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踝关节外侧韧带和距下关节韧带修复重建的解剖、生物力学及影像学研究

丁晶  
【摘要】: 研究目的 研究踝关节外侧韧带和距下关节韧带的形态特点及其临床意义,踝 关节外侧韧带和距下关节韧带损伤的生物力学机理,评价应力试验X光 片、CT、MRI和关节镜对踝关节外侧韧带和距下关节韧带损伤的诊断价 值。 材料与方法 1.经防腐处理、灌注乳胶的成人小腿足标本32侧,观测踝关节外 侧韧带、距下关节韧带和用作移植的肌腱和韧带的起、止、走行和长、 宽、厚。小腿动脉铸型标本4侧,墨汁灌注小腿标本1侧,动脉造影1 例观测踝部血管网。干骨标本25侧,观测跗骨窦形态特点。 2.新鲜小腿足标本8侧,3侧选取足体表标志和标志点间连线为 标志线,解剖定位韧带。5侧用于研究后足的手术入路和模拟韧带损伤 修复重建术。 3.新鲜小腿足标本7侧置于MTS实验机上,4侧踝跖屈15°,3 侧踝背屈10°,在5秒内压力逐渐增加到1000N,使踝、距下关节内翻, 观察韧带内翻损伤的过程。新鲜踝关节标本6侧,踝关节固定在中立位, 置于三维运动试验机上,测量距下关节韧带切断前后的活动度。 4.新鲜小腿标本8侧,保留胫腓连结和骨间膜的完整,置于SWD10 实验机上,以1mm/min的速度施加载荷,记录胫腓连结切断前和切断后 用普通螺丝钉、拉力螺丝钉和“U”形钉固定的活动度。 5.在MTS上以内翻暴力造成踝关节外侧韧带、距下关节韧带损伤 的小腿足标本6侧,行前抽屉试验、内翻应力踝穴位、Merrill位拍摄 X光片和关节镜检查,2侧标本行踝、距下关节CT、MRI扫描。标本解 剖检查作为金标准对照影像检查结果。踝关节外侧韧带损伤患者4例, 拍摄前抽屉试验、内翻应力试验踝穴位、Merrill位X光片和CT检查, 与手术探查对照。 结 果 ①距胖前韧带起自外踝尖前上 Icm的范困内,韧带向远内侧行,与 内、外踝连线成26”~30”角,与外踝尖至第5 M骨基底的连线成50 ”角,止于距骨颈外上颈韧带止点上4mm处:跟胖韧带起自外踝尖端, 与用滑纵线成 130“~145“角,与外踝至跟鲢止点连线成 20”角,向 内、后、远侧走行,止于跟骨外侧面中部,止点离距下关节面 12~15nun, 韧带向前上的延长线通过外踝前距胖前韧带的起点;颈韧带居附骨窦 内,起于跟骨上面的颈峪,呈45”角向上、内行,止于距骨颈下外的 结节,距胖前韧带止点下前4nun,韧带延长线外侧通过外踝尖至第5肠 骨基底的连线的中点;距跟骨间韧带位于附骨管内,由前、后两束交叉 组成,前束附于跟骨前和距骨关节面后方,行向前外,止于距骨颈下面, 后束起于跟骨后、距骨关节面前,行向上后外,止于距骨后、跟关节面 前,韧带延长线向足背经过内、外踝连线与足纵线的交点,向足底经跷 健膜的止点与足纵线在足背的投影线成90”角。小趾趾长伸肌健、第 三跳骨肌健、胖骨短肌腾、伸肌下支持带解剖位置恒定,与踝关节外侧 韧带和距下关节韧带相毗邻,具有一定的长、宽、厚度,便于移位移植。 ②跑骨窦位于足背外侧,距下关节前后关节面之间,内有伸肌下支 持带、颈韧带、距跟骨间韧带和附骨窦动、静脉等,各结构间由脂肪组 织填充。 ③踝部血供总体上可以胖骨外侧缘中线、胚骨内侧中线和腿健后面 中线分为前区、后外侧区、后内侧区3个区。前区以腔前动脉为主,后 外侧区以脓动脉为主,后内侧区以胚后动脉后主,各区之间有丰富的吻 合。临床应用17例,创面愈合满意。 ④踝、距下关节在厢屈位内翻时,韧带断裂的顺序是:前距胖韧带 一跟脓韧带一颈韧带;背屈位内翻时韧带断裂顺序是:跟胖韧带一距脓 前韧带一颈韧带。距下关节在韧带切断后活动度明显加大,与切断前比 相差非常显著(P<0刀1人 2 ⑤腔胖连结正常的生理活动度为:前一后 1.83 i 0.83nun、后一前 L89土0.d0M、外一内1.42士0.34一 内一外1.36士0.65M。用普通 螺丝钉和拉力螺钉固定胜胖连结,外踝的活动明显受限,与正常比较相 差非常显著(p<0刀1人 用‘儿”形钉固定后,活动度与正常比较相差不 :显著(p>0.05) ③影像检查中前抽屉试验6侧标本5侧阳性,阳性率为83.3%,4 例患者2例阳性,阳性率50%;内翻应力踝穴位片5侧阳性,阳性率为 83.3%,l例患者为假阴性;距下关节韧带损伤,Merr ifl位片阳性率 50%; 经关节镜可检查到距胖前韧带和距跟骨k椰带后束,在新鲜损伤,或关 节囊有撕裂时跟脓韧带可检查到,颈韧带经关节镜难以探查到:2侧标 本、4例患者行 CT检查均无阳性结果;2侧标本 MR检查除 1侧颈韧带 损伤未查到外,其余均为阳性。 结 论 ①踝关节外侧韧带和距下关节韧带结合足体表标志均能精确地解剖 定位


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