小切口与内窥镜除皱术的临床解剖学研究

【摘要】： 一、目的和意义 切口长、损伤重、并发症多是目前除皱术中存在的主要弊端。手术手术中分离平面选择仍存争议，颜面皮肤韧带的分类定位、面神经及感觉神经的损伤预防问题仍有待进一步研究。本文拟以颜面解剖为中心，探讨除皱术中上述问题的解决方法，并对小切口除皱术、内窥镜除皱术的切口设计、各手术入路的解剖学要点及相关术式进行系统的解剖学研究，以期为小切口与内窥镜除皱术的开展及推广应用提供解剖学依据。 二、材料与方法 (一)材料 1．尸体材料 15例30侧防腐成人头部标本和10例20侧新鲜成人头部标本。年龄25-60岁，男15例、女10例；头面部血管铸型标本15例30侧； 2．主要仪器设备 日本Olympus BH-型双目显微镜、20°及30°长17cm，直径4mm的关节镜、冷光源及附属装置(手术器械及成像系统)。 (二)方法 1．观察额颞区、面侧区、颌颈部及乳突区解剖层次、结构；观察颜面皮肤韧带所分布的层次、位置及其组织学结构；观察与除皱术相关的面神经及颜面感觉神经走行分布特点； 2．在尸体标本上设计小切口，观察盲视及内窥镜下各手术入路中的解剖结构及位置关系。 三、结果 (一)颜面层次解剖特点 1．额顶部皮肤、浅筋膜及帽状腱膜间连接紧密，难于分离；腱膜下疏松结缔组织层位于帽状腱膜和颅骨外膜间、移动性较大；不同标本骨膜层的厚度不一，平均值为(0.9±0.2)mm。 2．颞区皮肤与浅筋膜间存在纤维脂肪隔，移动性小；颞浅筋膜向上与帽状腱膜相延续、向下与SMAS(表浅肌肉腱膜系统)相延续；颞浅 筋膜深面含有较薄的脂肪层在上额线与帽状健膜下疏松组织层相移行； 颜深筋膜分为深浅两层，分别附着在颧弓前后面，其间含颖浅脂肪垫。 3．面部SMAS与浅面的表情肌（颈阔肌、眼轮匝肌、颧大肌和颧小 肌）相连，在不同的标本中厚度不一。在颧部 SMAS下分离时，3 7％的 标本形成仅含薄层筋膜组织的脂肪瓣：鼻唇沟处皮肤与肌肉层问有较厚 的脂肪组织，形成类似“三明治结构”。 （二）皮肤韧带分疖特点 皮肤韧带位于颜面特定区域的组织层次间，在额颖区表现为深浅筋 膜间的纤维隔样结构：在中、下面部呈现为致密的纤维束样结构。 1．按层次分为3类：第1类在骨和真皮间：第2类在深浅筋膜间； 第3类在真皮和浅筋膜lbJ。 2．按位置分为额区、眶周和面颈部皮肤韧带。额区包括：颗卜隔、 颗下隔、颜韧带；眶周包括：眶卜韧带、眶颧韧带：中、下面部和颈部 包括：耳前皮肤韧带、耳下皮肌韧带、腮腺皮肤韧带、咬肌皮肛韧带、 颧骨韧带、下颌骨韧带。 3．有神经、血管穿过皮肤韧带或与之毗邻。 （三）与除皱术相关的面神经及感觉神经分布 1．在额颜区，眶卜神经、耳颈神经、面神经额支卜界的走行分布相 对恒定，3者体表投影构成额颗区神经三角，颗浅动脉额支横穿其问。 59．4％的颜支及其终木分支全部走行在颗浅动脉额支下方颗浅筋膜深面； 38．2％颖支的l～二终木分支可在眶上缘水平以上与额浅动脉额支平行或 交叉走行在其深面，终止于额结节下方。 2．颧支从颧大肌上1／3浅面和深面穿过该肌，该处SMAS与眼轮匝 肌和颧大肌筋膜相互移行。 3．在腮腺前缘（2．5土0．2）cm与咬肌前缘问，颊支。下颌缘支及颈 支向SMAS－颈阔肌发出分支并在咬肌前缘穿过咬肌皮肢韧带。 （四）小切日除皱术的临床解剖学研究 1．切口设计：额正中切口、颜顶部切曰、重睑及下睑整形切日、颜 部切口、耳后切口、日内切日、颈下切回。 2．各入路主要解剖结构 门）额部入路 额正中切口中点到皱眉肌起点距离为门刀士0．5） ．2． 。m；皱眉肌起自眉间点外侧（0．4士 0．l）cm、下方（0．8士 0．2）。m的额 骨鼻部骨膜：皱眉肌起点内侧门＊士0．1）－Q刀士0．2）CC间为滑车上 及眶上神经血管出口：眶上韧带在眉弓内侧半上方2．5－3刀＊＿处，内侧 为皱眉肌的起点；颜韧带位于眉弓中外1／3交界上方1二－2．scm。 （2）卜睑入路 山切口进人到眼轮匝肌深面，见皱眉肌起自额骨鼻 部骨膜，有血管神经分支穿过该肌后走行到其表面的眼轮匝肌。眶上韧 带、额韧带起自骨膜止于表面的眼轮匝肌。 （3）下睑入路 眶颧韧带起自眶下缘外侧半距眶缘门．4士 0．3）。m 颧部表面，位于颧小肌上内侧；颧骨韧带位于外耳门前方4刀～4．scm处 的颧弓下缘。 （4）颜部入路 皮下与浅筋膜间存在较致密的纤维脂肪隔，哨兵静 脉位于骨性外毗外侧（l刀土0．l）。m、上方门．5士0二）cm处；在颖深 浅筋膜间山颜下隔下缘、颧弓上缘和颧骨额突外缘构成颖下隔三角，颧 颜神经、额中静脉的属支贯穿该三角，位署在颧弓上缘中点的上方胆．5 士0．2沁m、骨性外毗外侧（．3士0．4沁m；切口中点到颧骨韧带的距离是（．5 士 0．2沁m，到颧大肌起点距离是的．7 f 0二沁m。 （5）耳后入路 在皮下分离，见耳下肌皮肤韧带位于骨性外耳门中 点下方3．5—5．sc