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腹腔镜肝脏外科的应用解剖及影像学研究

李晓平  
【摘要】: 目的:为腹腔镜肝脏外科各种手术的开展提供较系统的应用解剖学及影像学依据;设计出血少、操作便捷的手术入路。 方法:(1)尸体肝脏标本30例,研究肝动脉、门静脉和横沟的腹腔镜应用解剖。(2)30例防腐尸体标本从股动脉灌注乳胶,取下肝脏及膈肌,研究左三角韧带、右冠状韧带的形态结构、第二肝门的腹腔镜手术入路,结合20例活体和5例透明标本研究镰状韧带的血供并探讨其临床意义。(3)肝脏铸型标本30例,观测门静脉和肝静脉各分支直径。(4)肝规则切除铸型标本10例,探讨各种手术的最佳层面;30例尸体肝脏标本,按腹腔镜肝脏规则切除的最佳层面锯开,测量研究各层面中的主要血管断面直径、分布规律,表面定位。(5)铸型标本4例、正常人2例及拟进行腹腔镜肝脏肿瘤切除的患者8例对CT、MR图像进行三维重建,评价其在腹腔镜肝脏外科的应用价值。 结果:(1)第一肝门研究:①30例肝总动脉全部起源于腹腔干,有4种分支类型。②肝右动脉与肝外胆管关系有5型。③第一肝门入肝的动脉80%为单支型。④肝门静脉有3种汇合类型。⑤横沟呈槽状,长度为(4.19±0.36)cm。⑥门静脉分支在横沟内与肝动脉、左右肝管的空间伴行关系明确。(2)韧带和第二肝门研究:①镰状韧带的血供主要来自左膈下动脉及肝中动脉形成的2型动脉弓;镰状韧带的动脉分布可分为3部分;静脉与动脉交叉斜行,最后合成2支汇入左膈下静脉。②肝上动脉出现率为80%,起源于胃左动脉及膈下动脉,其主干横过肝左后上缘静脉出肝处平均直径为0.32mm。③右冠状韧带上层到肝右静脉、肝中静脉有三层结构。④肝上缘至膈肌距离为(1.15±0.29)cm。⑤有86.7%肝左静脉与肝中静脉共干,各肝静脉之间有外科间隙。(3)肝规则切除研究:①肝左外叶规则切除的理想层面为经过肝园韧带切迹左侧1cm处的矢状面。②肝左叶规则切除的理想层面为距肝中裂层面1cm的左侧平行层面。③肝右叶规则切除的理想层面为距肝中裂层面1.5cm的右侧平行层面。④肝ⅤⅥ段规则切除的理想层面横切面为经过肝门横沟下沿的平面。⑤Ⅳb段规则切除的理想层面横切面为经过肝门横沟下沿及对应肝膈面肝隆起 部的平面。(4)三维重建研究:①铸型标本螺旋CT三维重建图像清晰显 示门静脉的最远分支,血管边缘清晰光滑,肝实质与门静脉的空间关系 明确。②病例 CT三维重建图像清晰显示门静脉 5级分支,肝静脉隐约显 影,肿瘤内无门静脉分支血管,腹腔镜手术证实三维重建诊断。③正常 MR三维重建门静脉显示 4级分支,肝静脉显示 2级分支以上。④病例 MR 三维重建图像显示肿瘤空间位置、与周围血管关系,镜下所见与重建图 像一致。 结论:(1)腹腔镜下行肝动脉、门静脉插管、肝门阻断入路操作简单,效 果切实;腹腔镜下解剖分离第一肝门是可行的,还可以进行手术区域的 肝门管道预处理及门静脉保护。(2)镰状韧带是腹腔镜肝脏外科入路的重 要标志,是肝脏侧枝循环的重要途径;本文所发现并命名的肝上动脉可 以作为判定肝静脉位置的重要标志;紧贴肝上缘打开肝周韧带,不易损 伤隔肌和肝静脉,出血少、速度快,可以使第二肝门获得良好的手术显 露;腹腔镜肝切除时一般在肝实质内切断肝静脉,在个别情况也可以预 先在第二肝门结扎切断肝静脉。(3)腹腔镜规则切除层面断面血管数少、 走行及管径较恒定,血管分布有规律,均可划出无主要血管区域;根据 血管直径、走形、分布规律和表面定位设计的腹腔镜手术入路快捷高效。 安全可行。④螺旋 CT、MR三维重建效果好,在很大程度上弥补了腹腔 镜手术的局限性,是腹腔镜肝脏切除术前的重要检查方法,在腹腔镜肝 脏外科的应用具有广阔的前景。


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