骨盆创伤救治的应用解剖和影像学研究

【摘要】： 1 目的和意义 骨盆创伤救治涉及普通外科、妇产科、泌尿外科及骨科多个学科，是临床治疗中的一个难点，出血是引起死亡的主要原因。在救治过程中需要进行止血、骨折复位固定等复杂操作，由于骨盆位置特殊，解剖结构复杂，而相应的应用解剖学研究工作滞后，因此目前在治疗各环节存在许多未能解决的问题。本文以骨盆动脉的解剖学为研究中心，(1)从应用解剖学和影像学的角度研究骨盆动脉的特点以及动脉间侧支循环的规律，为临床超选择栓塞出血动脉及侧支吻合动脉提供理论依据，以提高选择性栓塞止血的针对性和准确性。(2)针对适应症最广的前方入路骶髂关节钢板固定手术以及创伤小、固定最稳定的经皮骶髂螺丝钉固定手术进行系统应用解剖学研究，设计钢板及螺丝钉的最佳固定位置，为手术安全实施及推广提供基础。(3)研究临床上医源性损伤发生率最高的股外侧皮神经的解剖特点及分布类型，分析神经损伤发生的原因，并提出减少医源性损伤的措施和方法。(4)研究螺旋CT 2D-MPR及3D-SSD在骨盆创伤救治中的指导意义。为提高骨盆创伤救治水平奠定形态学基础。 2 材料与方法 防腐固定成人骨盆标本30个、新鲜成人骨盆标本5个(男21，女14)。骨盆血管铸型标本5个。成人干燥骶骨标本50块及髂骨标本60块(左右各30块)。分别作如下解剖学和影像学研究。 1．解剖腹主动静脉、髂内外动静脉及其所有分支，解剖观察发至骨盆壁的分支数，测量盆腔内各知名动脉起点的直径；观测髂总动静脉、髂内动静脉、髂腰动静脉、臀上动静脉、骶正中动静脉、骶外侧动静脉的位置、走行规律及其与骶椎体、骶骨翼和骶1、2侧突的关系；观察髂腰动脉与骶髂关节的关系。 2.借助解剖放大镜和手术显微镜观察盆腔壁动脉间的吻合，重点解 剖观察双侧闭孔动脉的来源、分支及其盆内段、盆外段的侧支吻合情况; 观察骸管内的动脉分支及动脉间的吻合情况。 3.解剖观测L4一53神经根的位置、长度、神经前支与矢状平面的夹 角。测量L4、L。神经根和腰骼干外侧缘至骸骼关节面的距离及L4、L5神 经到骸翼骨面的距离。观测腰骸部交感干、腰骸干的位置及其与骸骨翼 及骸骼关节关系。 4.解剖观察股外侧皮神经的起源、行程及分支，测量神经出盆点与 骼前上棘中心点的距离。 5.观察能骨的外形及骸1、2侧突中轴与骸骨耳状面的关系。测量 骸1、2侧突的高度、厚度、侧块的宽度、厚度等手术参数。在CT横断 面扫描图象上，测量骸骼螺丝钉经51、52侧突中轴线进钉的最佳角度 和最适深度。 6.观察能骼关节断层切面，确定骸骼关节前方钢板固定时，螺丝钉 安放的位置、方向和注意事项。 7.在骼骨上确定骸骼螺丝钉的进钉点，观察进针点与比邻结构关 系。 8.应用GE OEC 9800 DSA系统，对2例骨盆创伤出血患者行盆腔 动脉造影、出血动脉及侧支循环动脉超选择性栓塞止血，研究盆腔血循 环特点对栓塞止血的意义。 9.使用GE HISpeed FX/I型螺旋CT机对30例骨盆损伤患者进行骨 盆扫描，在GE工作站进行MPR及SSD重建，利用工作站测量软件对3例 骨盆标本骸1椎体的手术参数进行测量并与实体手工测量比较，评价螺 旋CT的诊断价值和对临床手术的指导意义。 3结果 1.在骨盆的内面及外面有众多血管分布至骨盆壁。在盆壁内面，计 有第4腰动脉、骼腰动脉、旋骼深动脉、闭孔动脉、能正中动脉、骸外 侧动脉、阴部内动脉分支分布。在盆壁外面，臀上动脉、臀下动脉、闭 孔动脉和骸外侧动脉有分支分布。 2.骨盆壁的动脉吻合动脉吻合有两种形式，即动脉终末支之间的 直接吻合和终末支之间的网状吻合 (l)直接吻合:直接吻合的直径较粗，常大于1.01n们。，主要发生在 两侧骼腰动脉脊支间，吻接处血管直径(l .37士2.1)~;在骸骨椎体后方 的两侧骸外侧动脉间，吻接处血管直径(l .25士0.犯)~;86.7%的闭 孔动脉与旋股内动脉浅支间存在直径(l .28士0.22)mln的直接吻合;36.7 %与对侧闭孔动脉间存在直径(l .12士0.08)~的直接吻合;26.7%与 腹壁下动脉(或骼外动脉)间有直径(l .02士0.32)Inrn的吻合血管;n.7 %与旋股内动脉深支有直径(l .56士0.34)~的直接吻合。 (2)网状吻合:动脉终末支之间通过形成毛细血管网相吻合。闭孔 动脉在闭孔区和耻骨联合后方与对侧闭孔动脉、阴部内动脉、臀下动脉、 其前后支之间存在广泛网状血管吻合;第4腰动脉、骼腰动脉、旋骼深 动脉、闭孔动脉骼支、臀上动脉在两侧骼翼区形成网状血管吻合;阴部 内动脉、膀肤上、下动脉和前列腺动脉(或子宫动脉)等动脉在盆腔脏 器之间存在广泛的网状毛细血管吻合网。 3.骼骨翼的血供第4腰动脉、骼腰动脉、旋骼深动脉、臀上动脉 和闭孔动脉骼支在骼骨内外板形成网状吻合供应骼骨，骨分支血管数目 多，但管径细。 4.骼骨的血供骼骨前方由骼正中动脉、骸外侧动脉分支形成网状 吻合供血，骸椎后方由双侧骸外侧动脉、骼腰动脉形成直接吻合供血。 骼骨滋养血管数目多，管径粗大。 5.内固定重要手术参数 (l)骸骼关节的比邻骼腰动脉是位于骸骨翼及骸骼关节