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直肠癌直肠系膜全切除术的解剖学基础及临床应用

姚学清  
【摘要】: 一、前言 (一)研究背景 在欧美国家结直肠癌是发病率最高的恶性肿瘤之一,我国结直肠癌的发病率低于欧美国家,与欧美国家相比,我国发病年龄明显地提前12-18年,中位年龄为45岁。近年来发病有上升的趋势,就全国范围而言,至少目前在我国直肠癌占整个结直肠癌的60%-70%。就外科治疗直肠癌的种类而言,不外分为两类:一是结肠永久性造口术,包括Miles术、PPE术、WPE术、Hartmann术;二是保肛手术,包括Dixon术、Parks术、Bacon术、经肛门直肠肿瘤局部切除术以及经骶直肠肿瘤局部切除术等,以上手术的确使病人得到痊愈,从而获得长期存活。然而,当前病人对手术提出了更高的要求,不但要存活下来,还要有良好的生活质量,这是困惑外科医生的重大课题。直肠癌直肠系膜全切除术(TME),是近年以来开展的一种术式,TME手术使病人的生存率显著升高,复发率下降,术后的生活质量显著提高。国内外不少学者已经证实TME的可行性及应用前景,尤其是对于中下段进展期直肠癌治疗,效果明显。 (二)目的和意义 传统解剖学教科书没有直肠系膜的描述,英国学者Heald和Enker等将直肠后方包裹在盆脏筋膜之内的脂肪组织、神经、血管、淋巴组织等定义为直肠系膜,并将直肠及系膜称为一个解剖单位。Nano等认为直肠系膜位于直肠的后方,是由疏松结缔组织构成,盆脏筋膜覆盖在直肠的后侧及左右两侧,并在侧方与环绕血管和腹下神经丛的结缔组织及侧韧带融合。 鉴于直肠系膜、直肠系膜淋巴结分布特点、盆腔自主神经、骶前静脉丛、直肠“侧韧带”以及直肠中动脉之间的关系及处理尚未有统一的标准,TME术的解剖与临床结合的研究国内外尚未见报道,尤其是国内外在应用直肠系膜全切除术治疗直肠癌尚没有统一的标准。为此,本课题以直肠系膜为背景,就其与周围脏器之间的毗邻关系,对于直肠癌的治疗方面的所需解剖学基础及临床应用意义进行系列研究,探讨最佳的解剖层次,为临床治疗直肠癌,使病人长期处于无病或者无瘤状态提供 可靠的理论基础及依据,以期达到直肠系膜全切除术治疗直肠癌能够有 一个统一的标准,提供所需解剖基础理论。 (三)研究内容 本课题主要进行以下几个方面的研究: 1.以直肠系膜为研究中心,就其与周围脏器之间的关系进行解剖, 寻找直肠癌手术的解剖基础; 2.在尸体标本上研究盆腔自主神经、骸前静脉丛及骸前筋膜、直肠 中动脉及直肠“侧韧带”之间的关系,获取提高直肠癌术后病人的生活 质量的有关资料; 3.观察直肠系膜淋巴结分布特点,病理性转移与复发之间的关系; 4.通过直肠系膜病理检查确定直肠系膜CRM的转移特点,指导 TME手术及术后的个体化治疗方案; 5.回顾性归纳分析临床TME术后的病人资料,与传统直肠癌手术 进行了对比性研究,进一步确定TME术的临床意义。 二、材料和方法 (一)解剖学基础研究 1.福尔马林固定成人尸体标本27例; 2.新鲜尸体10例(其中4例新鲜标本进行血管系统灌注后用酸腐 蚀,3例自然腐蚀,3例新鲜标本留作局部解剖用); 3.局部取材标本5例(包括直肠膀肤、直肠)及直肠系膜标本(冰 箱冻存留作备用); 4.TME术后标本102例。 运用大体解剖、组织学、影像学研究确定直肠系膜、直肠系膜淋巴 结分布特点、直肠“侧韧带”及直肠中动脉、盆腔自主神经丛与骸前静 脉丛的具体形态特点、组成及毗邻关系。 (二)临床病理标本研究 102例行TME术后标本平铺在无菌治疗巾上,在无张力情况下沿直 肠切缘游离直肠系膜至肿瘤下缘测量直肠系膜,采集10份直肠系膜、系 膜淋巴结行常规病理。分析直肠系膜与直肠癌的分化程度、临床分期、 淋巴结转移的关系及临床治疗效果。 (三)临床不同术式的对比研究 一3- 从1999年7月至2002年6月收治直肠癌216例,102例患者行TME 手术及术后病理证实全部为直肠癌;104例2000年前行传统直肠癌根治 术;10例行局部切除术。对于治疗直肠癌不同术式及预后关系进行比较 归纳分析。 三、结果 (一)直肠系膜、骸前静脉丛 1.直肠系膜由直肠周围包裹在盆脏筋膜周围之内的脂肪组织、神经、 血管、淋巴组织等组成。直肠系膜上端与乙状结肠系膜相连续,下端与 直肠肛管相连接,外面是一层光滑的盆脏筋膜,直视下清晰可见脂肪、 毛细血管等。组织学及影像学上直肠系膜清晰可见。 2.能前静脉丛主要是由骸中静脉和骼外侧静脉相互吻合形成静脉 网,能前静脉丛有规律可寻。 3.骸骨呷前方有骸前筋膜,髓前筋膜上方紧密的附于骸骨,前方为 固有筋膜(盆筋膜),盆筋膜分脏层和壁层,两层筋膜之间为疏松的结缔 组织充填,含有丰富的血管和淋巴组织及盆神经丛。 (二)盆腔自主神经、直肠中动脉及直肠“侧韧带” 1.盆腔自主神经包括交感神经和副交感神经,交感神经主要由腹主 动脉丛向下越过腹主动脉分叉进入盆腔,形成腹下神经丛,在骼骨呷下 方分为左、右腹下神经向下行走,腹下神经丛沿输尿管和骼内动脉向侧


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