海洛因海绵状白质脑病的临床、病理、流行病学调查和CYP4502D6基因多态性关系的研究

【摘要】：一、研究的背景与目的 2000年3月来我们发现一批临床表现相似，患者主要有小脑受损症状，病情进展迅速，出现瘫痪，甚至昏迷。CT、MRI检查均显示脑白质特定区域对称性病变，经脑局部解剖和脑活组织检查见脑白质空泡海绵状改变，结合患者均有烫吸海洛因病史，确诊为“海洛因海绵状白质脑病”(Heroin spongiform leucoencephalopathy,HSLE)。这是我国首次大宗病例报道，也是世界范围内批量发病第二次报道。1982年荷兰Wolters EC首次发现HSLE[1]，此后20年在日本、德国、比利时、美国及台湾地区等地有部分个案报道[2-14]。除荷兰外，至今尚无有关本病成批发病的报道，更无流行病学方面的资料。由于当时对本病的认识不足，加上当时科技水平等条件所限，均未能进行深入系统临床研究和长期随访。由于本病非常少见，我们又拥有世界范围内最大病例，给我们研究本病的临床特点、治疗方案及长期随访提供了一次极好的机会。 二、资料和方法 1、资料 36例患者为我科2000年3月至2001年3月收治的住院病人。男33例，女3例。年龄23-45岁。全部患者均有海洛因烫吸史，吸毒时问最短1年，最长10年。其中18例烫吸同时有海洛因静注史。32例患者在发病前或患病过程中有戒毒史。所有患者均进行病毒学检测，如人免疫缺陷病毒(HIV)等，结核杆菌，梅毒螺旋体，弓形体等检测，血液生化、脑脊液常 第一军医大学博士论文 中文摘要 规生化检查。MRI检查。n例病人SPECT检查、4例PET检查。4例行脑局 部解剖，n例患者立体定向脑活检术。 2、方法 (1)临床资料统计分析 (2)治疗的病例对照研究 将26例入选患者随机分为治疗组和对照组，对照组给予维生素B族药 及辅酶Q10 ZOmg每日三次口服、胞二磷胆碱注射液0.75和丹参注射液 12ml，静脉点滴，每日一次。治疗组在上述用药的基础上加用地塞米松 20mg/d。连用10天后，渐减量。记录治疗后1月、6个月、12个月和24 个月主要神经功能缺损量表〔17〕。并进行临床疗效评定。 (3)随访 统一查体标准，病后6个月、12个月、24个月和36个月进行问卷和 查体，并一记录一般随访调查表、神经功能缺损评分量表、自行设计主要神 经功能缺损量表。 三、结果 1、症状与体征: 所有患者均有烫吸海洛因病史。患者多以急性起病。言语不清或走路 不稳的小脑受累常为首发症状。虽然症状与受累部位有关，但临床表现与 体征进展常有类似性，即首先出现小脑受损的表现，如小脑语言、小脑性 共济失调等;若病情进展则出现皮质脊髓束受累的表现，出现偏瘫或四肢 瘫，病理征阳性;严重者昏迷，出现痉挛性四肢瘫、去皮层状态等。我们 将此病分为三期，即I期的小脑受累期，为单纯小脑症候;lI期加上锥体束 受累;111期为意识障碍期，患者表现为无动性缄默、闭锁综合征、去皮层或 昏迷状态，同时合并锥体束征。戒毒为常见的诱因。4例死亡。 2、患者的病情严重程度与年龄、吸毒方式、毒量及毒龄无明显相关性。 第一军医大学博上论文 中文摘要 3、实验室检查 所有患者血清HIV、HSV，MCV，EB，结核杆菌，梅毒螺旋体，弓形体抗 体检查均为阴性;血液生化正常、脑脊液(CSF)常规检查正常，生化检查， 4例患者蛋白轻度升高。 4、CT和MRI结果 所有患者的CT、MRI表现相似，仅损害部位及程度不同。头颅MRI示: 双侧小脑、内囊、枕顶叶深部等处白质广泛对称异常信号，TIWI呈低信号， TZWI呈高信号。1例增强无强化。所有患者的小脑及内囊后肢均有受累，而 内囊前肢不受累及。其受累的部位有一定的顺序，小脑半球白质早于大脑 半球，而大脑白质的受累由后向前发展，即由枕叶白质向顶、颗、额叶发 展。严重者波及丘脑和脑干。 5、PET结果 18F一脱氧葡萄糖PET脑显像:患者大脑白质区扩大，双侧内囊后肢、双 侧枕叶白质、双侧小脑白质呈放射性缺损，双侧枕叶、顶叶皮质及双侧小 脑皮质变薄，代谢减低。 6、病理 中枢神经系统白质呈海绵状改变。 7、治疗结果 临床疗效评价显示两组患者的病情逐渐好转，但过程较长，基本治愈 的时间多数需要1年、两年，甚至更长时间。两组患者的好转治愈率均为 92.3%，而2年的基本治愈率分别为46.15%、38.46%。XZ二0.16，P二0.69，经 统计学处理无显著意义。两组各死亡1例。死亡率为7.69%。较既往报道有 明显下降。 8、随访结果 随访3年，失访2例。患者肌力恢复较早，较快。但小脑症状，如言 第一军医大学博士论文 中文摘要 语不清、行走不稳等症状恢复较慢。 四、结论: 1、提出HSLE的临床标准; 2、提出HSLE的临床分期; 3、MRI具有脑白质广泛、对称受累特征性改变，具有诊断价值。 4、SPECT和PET研究发现HSLE患者脑白质病变区局部脑血流量减少，提 示海洛因海绵状白质脑病患者存在脑的血液循环障碍。 5、糖皮质激素无显著疗效。 6、患者的病情严重程度与年龄、吸毒方式、毒量及毒龄无明显相关性。 7、多数预后较好，肌力恢复较早、完全，但小脑症状恢复较慢，重症患者 愈后不良