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下颈椎前路显微椎间孔减压术的解剖、生物力学及临床研究

李立新  
【摘要】:目的 下颈椎前路显微椎间孔减压术是1996年Joh介绍了一种颈椎前路显微外科新技术,即在显微镜下,于颈椎的侧前方直接切除压迫颈神经根、脊髓等结构的钩突及骨刺,从而改善患者的临床症状。因该术式开展时间较短,与颈椎前路显微减压术相关的解剖学研究尚显不足,特别是颈交感干、椎动脉等与颈椎的关系,文献报道较少;显微减压后颈椎的稳定性改变尚未见相关的生物力学研究报告;临床应用还不够广泛,病例基数小,手术的安全性、有效性、可靠性有待进一步验证,潜在的并发症尚未显现,手术适应征的标准还需进行探讨,远期疗效尚待进一步观察。本文拟通过解剖学、生物力学及临床三方面研究,达到以下目的:①了解颈椎钩突的形态特点及其与毗邻结构的关系,确定钩突切除的进钻点;②了解椎动脉、颈交感神经链及喉返神经等重要结构在颈椎前路手术中容易损伤的部位;③探讨减少和避免上述结构损伤的途径;④了解下颈椎前路显微椎间孔减压术几种状态下ROM的变化,从生物力学角度评价该术式对颈椎稳定性的影响;⑤探讨该术式的有效性、可靠性和避免并发症发生的方法;⑥提出该术式的手术适应征和禁忌征。 方法 1.经防腐处理固定的成人颈椎标本25例,观察颈椎钩突与颈长肌内缘的距离;在上述25套颈椎干骨标本上对钩突及其与毗邻进行解剖学观测。获得钩突前后径、高、宽等相关数据,并对所获数据进行统计学分析。 2.取成人颈椎侧位X线片20张,测量颈椎前下缘至下终板最高点的距离。 3.观察椎动脉进入颈椎横突的平面、直径、椎动脉与钩突的关系及迂曲变异情况。 4.观察颈交感干的分支类型、直径;颈交感干与颈长肌内缘、前正中线及横突前结节的距离;颈交感神经节的位置及形态。 5.观察喉返神经的在颈段的走行特点,分支类型及与甲状腺下动脉 的关系。 6.6例成人新鲜颈椎标本,将标本设定为A、B、C、D、E、5种状 态。A:完整状态;B:单平面钩突切除;C:三平面钩突切除;D:单 平面钩突切除联合部分椎体切除;E:单侧单节段平面双侧钩突切除。标 本重复应用。手术均取颈椎左侧按A一E的顺序进行。单侧单节段钩突切 除及联合椎体部分切除实验取C5/6运动节段,单侧三节段实验取C、三个 运动节段,双侧钩突切除取C4/5运动节段。钩突以高速电钻磨除。联合椎 体切除是在单间隙钩突切除的基础上,将磨钻倾向对侧,斜行切除相邻 椎体后部上下缘。在标本上固定标志后,通过加载盘对标本施加2.ON.m 的纯力偶矩。以摄像头摄取标本在零载荷及最大载荷下的运动范围,将 图像录入计算机,通过计算机处理程序分析与载荷相同方向的RoM,比 较各种手术状态与正常状态ROM改变,分析各种手术状态对颈椎稳定性 的影响。 7.6例离体颈椎标本,分别在CZ和C7以螺钉将标本固定在板上,以 防止移动。切除颈长肌内缘约5一8~,显露颈椎钩突,以2~和5~钻 头按c7(3的顺序磨除钩突,4例在肉眼观察下完成,2例在显微镜下完成。 cs钩突切除后,将电钻向内倾斜,磨除相邻椎体的上下缘,切除部分椎 间盘组织。而后,将标本反转固定,切除颈椎椎板,观察神经根及脊髓 的减压情况。4具完整人体标本平卧于解剖台上,将头保持在中立位,采 用胸锁乳突肌前缘斜形切口抵颈椎,显露颈长肌,由该肌内缘行骨膜下 分离约5一snun,暴露全部钩突,在钩突外缘分离钩突外骨膜。完成显露 后,导入电钻,依次磨除同侧C7一C3钩突。观察钩突磨除后神经根在孔内 的位置,记录邻近结构的损伤情况。 对1例脊髓型合并根型颈椎病患者,采用颈椎前路显微椎间孔减压术 切除右侧c6钩突,显微镜下操作过程用与显微镜连接的录像系统予以记 录。术后1周、3mo复查并摄取X线片,观察患者临床症状的改善情况和 颈椎的稳定性。 结果 1,颈椎钩突前脚起点至颈长肌内缘的距离在(4 .76士1.30)~(5 .71 士1.68)nun之间,平均(5.2士1.21)mm,以C:(C6、:间隙)平面最大,C4 一2- 平面(C3、4间隙)最小,排列顺序为C7C6C3CSC4。C3一C:钩突前后 径变化不大,平均为(11.69士1.93)nnn;宽度逐渐增大,e3为(5.23士 0.78)nun,C:为(5.99士0.89)nun,平均(5.43士0.89)nun;钩突的高度在(3.51 士1.07)~至(5.09士0.98)~之间,cs最大。cs钩突与横突孔内壁的距 离最小,为(1.62士0.62)mm。 2.不同平面颈椎前下缘至下终板最高点的垂直距离以CS最大,C7 最小,平均(2.98士0.89)nun。 3.椎动脉进入横突孔的平面椎动脉由cs进入横突孔4侧,由C4进 入2侧,由C3进入2侧,其余均由C6进入横突孔。横突孔横径及矢径 平均为(6.巧士0.68)~和(5 .35士0.65)~。椎动脉的直径由下至上逐 渐变小,且右侧小于左侧。在颈前路显微椎间孔减压术中,椎动脉易于 损伤的部位有三处:①椎动脉进入横突孔处;②钩突外侧;③横突孔内。 4.颈交感干有以下几种类型:①孤干型(70%);②平行分支型(10%); ③主干横支型(6%);④横突孔内外共存型(8%);⑤孔内型(4%);⑥ 交通型(2%)。颈交感干与前正中线、颈长肌内缘的距离以C7最小,分 别为(12.92mm士3.71)mm和(19.38nnn士


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