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乙肝病毒感染与乙肝病毒相关性肾炎

李刚  
【摘要】:背景: 自1964年Blumberg和Visnich发现乙型肝炎病毒表面抗原(HBsAg)以来,证实感染乙型肝炎病毒(HBV)的人数日趋增多,遍及世界各地。HBV是一种DNA病毒,属嗜肝DNA病毒科,是直径42nm的球形颗粒,又名Dane颗粒,有外壳和核心两部分。外壳厚7-8nm,有表面抗原(HBsAg);核心直径27nm,含有部分双链、部分单链的环状DNA以及DNA聚合酶、核心抗原(HBcAg)及e抗原(HBeAg)。现己证实,乙型肝炎病毒除引起肝炎、肝硬化及肝癌外,还能引起肝外多器官病变。Combes等1971年首次报道了在1例膜性肾病患者的肾组织中检测到HBsAg,此后HBeAg、HBcAg也分别在1979年和1980年从肾组织中检出。HBV感染与肾小球肾炎的关系引起各国学者普遍关注,并为此做了大量工作。HBV感染可以导致肾小球损伤,引起乙肝病毒相关性肾炎(HBV-GN),目前已成为一种共识。然而HBV-GN的确切发病机制目前尚欠清楚,通过HBV相关抗原(HBVAg)与相应抗体结合形成的免疫复合物致病可能是其主要途径,HBV直接感染肾脏亦可能扮演重要角色。我国是HBV感染的高流行区,明确HBV感染与HBV-GN之间的关系具有重要意义。 目的: 研究乙肝病毒感染与乙肝病毒相关性肾炎间的关系以及乙肝病毒相关性肾炎病人肾脏病变与肝脏病变之间的关系。 方法: 全部病例来自1993年4月到2003年9月南方医院肾内科病理实验室诊断的血清乙肝病毒抗原阳性的肾小球肾炎病例总计281例,其中男性197例,女性84例,平均29.03±14.05岁。选择资料完整的病例,对其中89例HBV-GN患者的血清病毒学、肾脏及肝脏病理学和常规实验室检查等结果进行回顾分析研究。 肾组织病理改变的轻重,采用Katafuchi的半定量积分法进行判 断。肾组织HBV DNA的检测采用直接原位PCR技术。肝脏病变按 照2000年《病毒性肝炎防治方案》将炎症活动度(G)及纤维化 程度(S)由轻到重分为0一4级和O~4期。 结果: 一、一般情况:89例HBV-GN患者,肾活检时平均年龄 26.20士15.13岁,其中男性70例,女性19例。平均发病年龄 25.04士14.88岁,发病至肾活检的平均时间18,02士26.85月(88 例)。病理类型:膜性肾病48例(53.9%)、系膜增生14例(巧.7%)、 IgA肾病9例(10.1%)、局灶节段硬化7例(7.9%)、轻微病变4 例(4.5%)、毛细血管内增生3例(3.4%)、增生硬化2例(2.2 %)及膜增生2例(2.2%)。6例既往有明确的乙型肝炎病史。, 二、HBv病毒血症及其复制状态与肾炎的关系 z、251例血清HnvAg(Hs认g和/或HBeAg)阳性的肾炎患 者中,确诊HBV-GN 89例(31.6%),其中男性70例(35.5%), 显著多于女性(22.6%)(P0,05)。 2、血清HBeAg阳性组HBV一GN的发生率显著高于阴性组 (p0.01);同样地,血清HBV DNA定量05copies/m一组HBv一GN 的发生率亦显著高于定量1 05coPies/ml组(p二0.001)。 3、HBV一GN患者中血清HBeAg阳性组与阴性组的尿蛋白定量、 内生肌肝清除率无显著性差异。血清HBV DNA定量的水平亦对之 无影响。但比较肾组织病理半定量积分,可以发现血清HBeAg阴 性组肾小球硬化、间质纤维化、间质炎症及血管改变较重,不过 二者总积分无显著差异。血清HBV DNA定量105coPies/ml组肾小 球节段损害及间质炎症程度较重,但总积分亦无显著差异。若选 择单纯比较乙肝病毒相关性膜性肾病,则肾组织病理积分二组间 无显著差异。 三、’肾组织局部HBV标志物的检出与肾脏病变的关系 1、免疫荧光检查发现,89例HBV一GN患者肾组织中均有免疫 球蛋白和/或补体的沉积,伴HBsAg沉积51例,HBcAg沉积12例, 二者同时沉积26例。HBVAg沉积部位大多在肾小球系膜区和/或毛 细血管拌,与免疫球蛋白及补体的沉积部位完全相同,光镜下均 可见到不同程度的肾小球病变。 2、HBv一GN患者肾组织局部HBcAg沉积阳性组的尿蛋白定量 显著高于HBcAg阴性组(p0.05),而内生肌配清除率、肾组织病 变程度及肾脏病理类型二组间无显著性差异。 3、肾组织局部HBV DNA的检出情况 (1)以原位PCR法检测了59例HBV一 GN患者肾组织局部的 HBv DNA,其中阳性3一例,占52.5%。28例分布于肾小球内皮细 胞、上皮细胞、系膜细胞及肾小管上皮细胞核,与肾小球内HBVAg 的沉积部位大致相同。 (2)肾组织局部HBv DNA的检测阳性与否,肾组织病变程度 无显著差异。 四、HBV一GN患者肝脏病变与肾脏病变的关系 1、HBV一GN患者中,血清HBeAg阳性组与阴性组相比较,肝 功能、肝组织病变程度均无显著性差异。外周血HBV DNA定量是 否大于l护copies/ml亦对之无明显影响。 2、HBV一GN患者肝组织病变程度不同的二组间24小时尿蛋白 定量、内生肌配清除率及肾组织病变程度均无显著差异。 3、HBV一GN患者肝组织病变程度与肾组织病变程度无显著相 关性。 结论: 一、HBV感染及其复制状态与HBV一GN的发生密切相关,但HBV 的复制状态似乎并不明显影响HBV一GN患者肾、肝组织的病变程 度。 二、HBV相关性循环免疫复合物在肾组织中的沉积可能是 HBV一GN的主要发病机制;但HBV直接感染肾脏,原位表达HBVAg, 形成原位免疫复合物,亦同样重要。 三、HBv一G


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