广州医保2型糖尿病经济现状分析及加强医保对糖尿病管理的构想

【摘要】： 背景 糖尿病的代价世界及中国的慢性病威胁和医疗负担日益加重，慢性病风险管理成为紧迫任务。中国卫生部《中国慢性病报告》中指出2005年750万中国人死于慢性病，中国将可能成为“慢性病大国”。随着社会经济环境、人口构成和生活方式的改变，我国糖尿病的患病率上升较快，1980年为0.61％，1995年增至为3.2％，而美国同样的增幅却用了35年时间。由于中国人口基数大，发病率增加导致发病人数的急剧增加，中国已经成为糖尿病人数第二多的国家。大庆糖尿病预防研究发现中国糖耐量减低(IGT)人群向2型糖尿病迈进的速度很快，糖尿病无并发症到出现并发症的速度也在加快。大批累积的糖尿病并发症的患者，耗费着大量的医疗资源，对整个医疗体系是一个巨大的挑战。基于上述三个方面原因，糖尿病已成为影响人民健康的主要社会公共问题。在未来的10年时间里，糖尿病将是对家庭、对个人健康和经济的挑战，“糖尿病的代价”作为世界糖尿病日的主题，需要全社会给予充分的关注。 研究的难点卫生经济学研究始于1950年以后。1966年美国卫生经济学家赖斯在发表了《计算疾病成本》，1967年发表了与柯柏合写的《人类生命的经济价值》，提出了计算疾病经济负担的计算方法。1996年在加拿大温哥华召开了第一届国际卫生经济学会(IHEA)大会。会议就健康及卫生保健筹资等问题，探讨了卫生保健的机会成本等问题，以及研究人群健康的微观模拟模型(POHEM)等问题。2005年6月13日美国糖尿病协会第65届科学年会美敦力公司报告了健康经济分析的结果，按照瑞士的CORE糖尿病预测模型，预测如果患糖尿病的美国人使其血糖含量符合当前的治疗原则，那么在医疗花费以及其他费用方面，美国经济可节省多达720亿美元。 国内目前关于糖尿病经济学研究有三类：绝大部分论文数据取自于某一家医院，例如许樟荣等发表多篇糖尿病住院费用等分析研究；另有一些由国家统计局等发表的官方数据和文章，如宏观层面上的发病率、死亡率等；还有一些研究机构进行的跨部门的流行病学调查，如由葛兰素史克公司赞助，复旦大学公共卫生学院卫生经济教研室和英国益世调查公司共同负责的《中国城市治疗Ⅱ型糖尿病及其并发症的成本》研究等，糖尿病的前瞻性研究在国内尚是空白。研究的难点之一是获得可信度高的大样本数据成本过高且困难较大。由于患者在医院之间流动性大，所以某家医院的流行病学调查存在很大局限性；而按照流行病学调查研究方式，需要耗费大量的人力物力资源，所得到的数据也不够客观完整。研究的另一个难点在于卫生事业多部门、多机构机制带来的弊端，使得数据和资源的整合共享利用存在困难。在中国超过12个部委、多种执行机构和各级政府参与卫生工作时，这些需要就显得尤为实际。流行病学想要解决糖尿病的流行趋势，转归规律，干涉办法的有效性；经济学研究想要预测糖尿病带来的经济影响，而这些数据的整合利用过程是一个艰难的过程。国家卫生部面临的挑战正是是缺乏卫生系统和人口健康问题模式的可信证据，缺乏兼顾多部门协调发展，明确制定本部门的目标和战略规划。这也形成了中国开展宏观经济与卫生工作的背景。 社会医疗保障体系自身的使命和带来的机遇1998年12月14日，国家下发44号《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》，在全国范围内进行城镇职工医疗保险制度改革。这是我们国家在保障制度上一次大的改革，逐步取代了既往的公费医疗体制。其特点如下：一是保险水平是基本保障，二是国家立法，各用人单位和职工强制性参加，三是属地管理，四是个人、单位和国家分担机制，五是统帐结合。1999年，广东省开始启动医保。2001年12月1日，广州市启动医疗保险制度改革。今年两会上又提出了3年内实现城镇居民全民参保的提议。而2003年卫生部进行了第三次全国卫生医疗调查，结果显示：我国城乡居民应就诊而未就诊的比例由1993年的36.4％上升到48.9％；患者应住院而没有住院的比例高达29.6％；在住院患者中，主动提出提前出院的比例为43.3％，其中六成以上是因为支付不起相关费用而提前出院的；农民应住院而没有住院的比例更是从1998年的63.7％上升到75.4％；因病致贫、因病返贫的农民占全部贫困农民的比例上升到33.4％；在西部地区农村，62％的患者因为经济困难应治疗而没有治疗，75.1％的患者还没有治愈就要求提前出院。全民医保又将释放一部分糖尿病患者的医疗需求，带来新的就诊高峰。 社会医疗保险部门面临的最大压力就是如何保证收支平衡。事实上，有些地方社会医疗保险部门已经出现收不抵支，医疗基金甚至严重亏空。在慢性病的经济压力越来越大的情况下，如何测算慢性病的累积效应对医疗保险基金的压力已经成为非常重要的一个课题。与此同时，医疗保险也给流行病学、卫生经济学研究带来了前所未有的机遇。医疗保险的结算数据事实上为流行病学和卫生经济学研究建立了一个巨大的样本。如何利用医疗保险的数据，以及如何使医疗保险的数据更能够得到有效的利用，是整个国家应该统筹考虑的问题。 目的 本文通过研究现行的医保糖尿病数据及其结构，分析糖尿病的费用分布规律和费用相关因素，以及对住院患者糖尿病和糖尿病前期患者的筛查，为糖尿病的费用合理配置及医保标准数据的建立提供依据。对全国医保糖尿病的数据标准有借鉴意义，同时对其他慢性病的管理也有一定参考价值。 方法 ●采用回顾性分析的方法，对2003年～2005年广州市医保2型糖尿病患者的医疗费用进行分析，探索糖尿病在医保总费用中及糖尿病内部高医疗费用人群的分布情况(规律)；寻找糖尿病及其并发症的高发人群分布特征，以便为糖尿病的早期干预提供干预时机和干预人群的依据。 ●采用线性回归的分析方法，对某医院2002年—2005年符合2型糖尿病诊断标准的住院病人，与医疗费用相关的因素进行分析，得出线性回归方程，寻找与糖尿病医疗费用相关的主要因素，以便为早期干预提供监测指标。 ●采用横断面调查方法，对2004年11月8至13日期间某院住院病人糖尿病和糖尿病前期筛查，并对其漏诊情况进行分析，探索糖尿病及糖尿病早期对费用的潜在影响，提出糖尿病筛查、健康教育等早期干预措施的必要性。 ●汇总以上结论，对医保糖尿病费用管理提出干预措施。 ●汇总以上研究存在问题，对医保糖尿病费用结构提出新的构想。 结果 一、广州医保糖尿病经济现状有如下特点： 1、退休人员住院率上升幅度超过在职人员住院率上升幅度；医保糖尿病年人均医疗费用11034.87元／人次，比次均费用(9150.39元／人次)高20.60％；医保患者因糖尿病住院人次中，重复住院的比例占到17.08％，且呈逐年上升的趋势。 2、糖尿病费用分布遵循一定的规律：前10％的患者发生的费用占总费用的34.80％，前20％的患者费用占50.25％，前30％的患者费用占61.29％，前40％的患者费用占70.28％，前50％的患者费用占77.90％，后50％的患者费用占23.10％。三年拟合曲线一致，前10％人群的费用略有增加趋势。 3、门诊特定项目对糖尿病住院费用和糖尿病总医疗费用在全部医疗费用中的占比有抑制作用。2003年8月1日开始该市医保启动了糖尿病门诊特定项目，其余因素基本不变的条件下，医保住院人次占参保人数的比例逐年递增，由2003医保年度的7.00％升至2004医保年度的7.97％；而糖尿病住院人次变化情况却相反，在2004年出现一个明显的下降趋势，由3.78％降至3.19％。糖尿病总费用在医保费用中的比例环比下降了5.11％，糖尿病住院总费用占总住院费用环比下降了19.29％。 4、医保病人因糖尿病住院时67.91％选择三甲医院，并且花费了80.12％的糖尿病住院费用，2005医保年度大幅度调整不同等级医院的起付线水平，使选择三甲医院的患者比例下降了5.37％，三甲医院的费用比例下降了4.94％。 5、与诊断为“糖尿病”的费用有明显差异的有：糖尿病足16046.14元／人次，糖尿病肾病15271.85元／人次，糖尿病酮症酸中毒10811.44元／人次。 二、对某三甲医院糖尿病住院费用的关键因素分析表明： 1、影响糖尿病单次住院费用的关键因素是糖尿病合并的并发症。有并发症的患者其治疗费用明显高于无并发症的患者，随着并发症的增多，费用呈线性增加。血糖、糖化血红蛋白、胰岛素水平、C肽水平均对单次糖尿病住院费用有不同程度的影响。Y=6414+2929X1+1254X2—711X3+508X4—1508X5(R2=0.694，P=0.002)Y：单次住院总费用；X1：并发症；X2：糖化血红蛋白；X3：空腹血清胰岛素；X4：血糖值餐后入院值；x5：空腹血清C肽． 2、不同并发症对患者单次住院总医疗费影响程度有明显差异。糖尿病伴大血管并发症患者单次平均住院费用为16100元；糖尿病伴小血管并发症患者单次平均住院费用为13420元；糖尿病伴大、小血管并发症患者单次平均住院费用为21817元；无并发症的糖尿病患者单次平均住院费用仅仅为9181元。有糖尿病并发症者都明显高于无并发症的糖尿病患者。 3、不同并发症患者单次平均住院费用有明显差异。糖尿病足单次平均住院费用为20058元；糖尿病肾病(未透析患者)单次平均住院费用为14551元；糖尿病肾病(透析患者)单次平均住院费用为21285元；冠心病单次平均住院费用为14551元；糖尿病视网膜病变单次平均住院费用为15105元；糖尿病周围神经病变单次平均住院费用为11235元；脑梗塞、脑出血单次平均住院费用为17447元。 三、对某三甲医院住院病人糖尿病漏诊情况分析发现： 1、住院病人这一特殊人群糖尿病的患病率高达7.6％。糖尿病中既往诊断糖尿病为3.2％，新诊断糖尿病为4.4％(以FPG≥7.0mmol／L直接诊断的新诊断糖尿病占住院病人3.7％)。 2、在FPG 5.6～6.9mmol／L的患者中经OGTT试验检出糖尿病者占27.3％，非糖尿病占25.4％，糖调节受损者占47.3％。 3、把做OGTT者分为高血压、超重／肥胖、蛋白尿3个亚组，在高血压亚组中，检出糖尿病的比率最高(做了OGTT的高血压病人中，83.3％检出糖尿病)，显著高于所有作OGTT者中的糖尿病检出率。新诊断糖尿病伴发高血压者占17.6％；既往诊断糖尿病伴发高血压者达47.7％。在超重／肥胖亚组中，OGTT结果显示非糖尿病占22.2％，糖尿病占38.9％。26.7％的新诊断糖尿病病人伴有蛋白尿，可能是糖尿病肾病或非糖尿病肾病，两者间的鉴别诊断需要进一步的检查。 四、存在问题： 1、糖尿病出院诊断存在不规范、标准化程度低的问题。糖尿病出院诊断数据与经治医生填写诊断的方式和规范程度有非常大的关系。各家医院规范不同，造成诊断所代表的意义不一致，如有的医院规定为花费最多的诊断，有的医院规定为出现最早的诊断，而且只设置一个诊断，使得诊断不能够真正代表患者所处的疾病分期。这一数据要求没有标准化，造成这一数据缺乏决策参考的价值。同时医保糖尿病患者数据不能标识糖尿病的疾病进展阶段，使医保无法对糖尿病患者进行深入的监测和管理，也无法预测今后的费用趋势。 2、部分医生和较多的病人不重视糖尿病早期诊断。在FPG 5.6～6.9mmol／L的患者中48.6％未作OGTT，病情不适合做的仅占18.7％，住院病人拒绝作OGTT的占26.3％，医生拒绝作OGTT占9.3％。 结论 1、糖尿病存在明显的累积效应。提示医保基金的平衡必须充分考虑糖尿病以及其他慢性病的累积效应。 2、糖尿病医疗费用的分布是遵循二八法则：即在糖尿病住院费用中50％的医疗费用集中在花费较高的20％重点人群上，其中35％的医疗费用更是集中在10％的高费用人群。分析糖尿病医疗费用的重点人群，寻求可能的预防和控制措施，将是非常有效的管理手段。前10％的重点人群是否会进一步出现累积，使其占有费用比例继续上升，需要进一步密切关注。 3、糖尿病门诊特定项目有效地干预了糖尿病的住院费用，对总医疗费用也有一定抑制作用。说明战略前移可以有效地抑制医疗费用。应该在医保费用管理中充分考虑，使用该干预措施。 4、医保住院起付线标准的调整对患者选择就诊医院的级别有一定分流作用。但是医疗作为特殊的商品，患者更注重的是医疗的质量，不提升一二级医院的质量技术水平，仅仅凭经济杠杆的拉动作用是有限的。医疗重心不能真正下移。 5、住院病人横断面筛查中新诊断糖尿病超过了既往诊断糖尿病，还有相当比例的糖尿病前期患者，这一结果提示我们应加强住院病人这一特殊人群的筛查。其中在高血压病人和肥胖人群中进行糖尿病筛查更加敏感和有效。 6、一部分新诊断糖尿病可能已经合并肾病变，因此，早期筛查对控制并发症有着积极的影响。 构想 为发挥医保资源的最大效能，减少医保资源的支出，本研究通过对广州市医保2型糖尿病患者的医疗费用、某三甲医院2型糖尿病住院医疗费用相关因素、某三甲医院住院病人糖尿病及糖尿病前期筛查情况的分析，为糖尿病的早期干预提供群体依据、监测方法和干预手段：糖尿病医保费用管理应该注重战略前移，特别是加强门诊特定项目的研究、住院病人特别是高血压、肥胖人群的筛查，控制高费用人群比例的增长；同时做到重心下移，除通过起付标准变化引导患者合理分流外，应该加强一二级医院和社区医院的医疗技术质量的提高，通过标准化的健康教育、糖尿病治疗和管理，切实加强糖尿病的费用管理。 为使医保糖尿病数据更具分析和监控价值，整合流行病学、卫生经济学、糖尿病自然病程研究等需求，本文提出糖尿病数据标准应包含以下内容：(1)明确出院诊断的具体定义，并具体到糖尿病并发症和诊断时间；(2)糖尿病上报数据增加血糖、糖化血红蛋白、胰岛素水平、C肽水平四项指标。今后应多部门联合，考虑利用该数据库建立中国糖尿病的前瞻性研究模型。 启示 本研究对全国糖尿病医保数据标准有一定参考价值，对医保其他慢性病的费用分析和管理有一定借鉴意义。