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尿胰蛋白酶原-2和C-反应蛋白早期诊断急性胰腺炎诊断价值的系统评价

曾方银  
【摘要】: 研究背景: 急性胰腺炎(acute pancreatitis,AP)是临床常见的急腹症,过去30年来AP的发病率逐年升高。大多数AP患者的病程为自限性,20~30%的患者临床经过凶险,总体病死率为5~10%;重症急性胰腺炎(severe acute pancreatitis,SAP)的死亡率可达20~50%。实验室检查在AP的临床诊断中起着重要作用,血清、尿液淀粉酶(amylase,Amy)和血清脂肪酶(lipase,Lip)是临床广泛应用的酶学指标,但其诊断AP的敏感性和特异性并不能令人满意。SAP的早期诊断对病人的预后会产生决定性影响,临床常用的评分系统如Ranson’s score、APACHEⅡ等既烦琐又存在不同程度的不准确性。近年来,一些学者不断探索多种标志物应用于AP和SAP的早期诊断的可行性,其中较有代表性的如尿胰蛋白酶原-2(trypsinogen-2,TPS-2)和血清C-反应蛋白(C-reactive protein,CRP),但所获试验结果众说纷纭。目前关于TPS-2和CRP诊断AP与SAP的诊断价值未见系统评价。 目的: 依据国内外文献中TPS-2和血清CRP应用于AP诊断的临床试验证据,系统评价TPS-2和血清CRP在AP与SAP中的早期诊断价值,为卫生行政部门制订诊疗指南或者实施准入管理提供最佳决策依据,为临床医生和检验人员选择TPS-2、CRP分别诊断或者辅助诊断AP与SAP提供最佳临床决策证据。 方法: 检索1970~2006年MEDLINE、EMBASE、中国生物医学文献数据库(CBMDISC)、中国生物医学期刊文献数据库(CMCC)、中文期刊全文数据库(CNKI)等数据库,并向部分作者索要相关文献。按照文内所述的纳入标准共收集到TPS-2诊断急性胰腺炎的研究文献57篇,CRP早期诊断SAP的文献14篇,采用QUADAS量表进行严格的文献质量评价,纳入相应研究,利用metadisc软件进行异质性分析及Meta分析,绘制TPS-2、血清淀粉酶(SAmy)、脂肪酶(LIP)和尿淀粉酶(UAmy)诊断AP的SROC曲线,计算相应的验后概率。绘制CRP在AP病人入院后不同时间、不同cut off值诊断SAP的SROC曲线,并与临床广泛采用的Ranson's score和APACHEⅡ的结果进行比较。 结果 研究TPS-2诊断AP的55篇文献结果存在轻度异质性(P=0.0987,I~2=20.3%);合并敏感度为92.2%(95%CI:91.1~93.2%),合并特异度为94.1%(95%CI:93.4~94.7%),SROC曲线下面积AUC为0.9784(SE 0.0023)。 44篇TPS-2与SAmy诊断AP的研究结果异质性分析,前者有中等程度的异质性(P=0.0417,I~2=28.7%),而后者无显著异质性(P=0.1133,I~2=21%);合并敏感度Sen分别为93%(95%CI:91~94%)与81%(95%CI:79~83%);合并特异度Spe分别为94%(95%CI:93.0~95.0%)与86.0%(95%CI:85.0~87.0%);SROCAUC分别为0.9788(SE 0.0058)与0.8965(SE 0.0058)。 39篇检测TPS-2与UAmy诊断AP的文献的异质性分析,前者无明显异质性(P=0.05641,I~2=0),后者存在中等程度的异质性(P=0.0086,I~2=38.5%)。合并敏感度Sen分别为93%(95%CI:92~94%)与78.0%(95%CI:76.0~80.0%);合并特异度Spe分别为94%(95%CI:94~95%)与82.0%(95%Ch 81.0~83.0%);SROCAUC分别为0.9788(SE=0.0024)和0.8680(SE 0.0084)。去除5篇异质性大的文献后的合并分析结果无显著异质性(P=0.6152,I~2=0.0%),UAmy的SROC AUC为0.8702(SE 0.0076);与未去除前SROC AUC比较无显著性差异。 14篇检测TPS-2与LIP诊断AP的研究的异质性分析,两者均存在高度异质性,P值分别为0.0009与0.0013,I~2分别为62.8%和61.6%。合并敏感度Sen分别为88%(95%CI 85~90%)与84.0%(95%CI 81~86%);合并特异度Spe分别为93%(95%CI92~95%)与88.0%(95%CI 86.0~90.0%);SROCAUC分别为0.9704(SE=0.0090)与0.9134(SE 0.0133)。去除3项异质性大的研究后的合并分析结果无显著异质性(P>0.10),LIP的SROCAUC为0.8932(SE 0.0113),与未去除前的SROCAUC比较,差异无统计学意义。 TPS-2与SAmy、LIP、UAmy的SROC AUC相比,差异均有统计学意义。前者的综合诊断效能优于后三者。TPS-2结果阳性诊断AP的验后概率约为55%,阴性验后概率为0.69%;而SAmy、LIP结果阳性诊断AP的验后概率均约为30%,阴性验后概率均为1.96%;UAmy结果阳性的验后概率约为28%,阴性的验后概率为2.38%。 入院后1d检测血清CRP诊断SAP的合并敏感度为66%,合并特异度为75%,均存在高度异质性,其SROC AUC为0.7894;入院后2d分别为83%、68%与0.8682。 将CRP cut off值定为100~130mg/L时,入院后1d检测血清CRP诊断SAP的合并敏感度为63%,合并特异度为73%,均存在高度异质性,其SROC AUC为0.7805;入院后2d分别为78%、78%与0.8496。 与临床运用的APACHEⅡ评分标准相比,血清CRP早期诊断SAP的综合诊断效能优于APACHEⅡ(SROCAUC分别为0.8007和0.6644)。 与临床广泛采用的Ranson’s score相比,血清CRP早期诊断SAP综合诊断效能与之相当(SROCAUC分别为0.7746和0.7749)。 结论 诊断试验研究文献,尤其是国内文献质量存在明显缺陷。使用免疫层析法快速检测尿液TPS-2诊断AP具有很高的诊断价值,推荐TPS-2作为AP诊断的过筛试验,阴性结果有99.31%的概率可排除AP的可能性。AP病人入院早期(1-2d)检测血清CRP可有效地对SAP作出早期诊断。鉴于CRP检测的简便、价廉及应用的方便性,有较强的临床应用价值。


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