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无创颅内压监测仪用于颅脑损伤的临床研究

周青  
【摘要】: 背景和目的: 颅内压增高是神经内外科常见的危急重症,它分为急性颅内压增高和慢性颅内压增高,前者会发生脑疝严重危及患者的生命,后者也会因为慢性颅内压增高引起患者严重的功能丧失,智力受损,甚至死亡。颅内压增高的发病机制是由于各种因素导致颅腔内容积代偿失调所致。引起颅内压增高的原因不外乎三种:①颅内占位病变,包括脑出血、脑肿瘤和蛛网膜囊肿;②脑血流异常增加,或脑脊液异常分泌,梗阻性或(和)交通性脑积水;③脑水肿,是脑组织内水分异常增多的一种病理状态,它是颅脑损伤、颅内占位病变、颅内炎症、脑血管病、脑缺氧、脑代谢障碍以及外源性或内源性中毒等疾病常见的、共同的病理生理现象,可通过恶化脑组织的血供和神经细胞内环境紊乱等加重神经细胞损伤,严重影响着病情的发展及预后。而及时、有效的采取多种措施控制监测脑水肿和颅内压,减轻脑水肿和降低颅内压,即可有效的改善病情及预后。脑水肿达到一定程度时必将引起颅内压增高,所以除颅内占位性病变和脑积水所致的颅内压增高以外,脑水肿和颅内压增高可以被认为是一个统一的概念。脑水肿本身可以并无特殊症状而完全是颅内压增高的临床表现,它所导致的各种脑疝往往是患者死亡的主要原因。所以如果临床医生能够准确地了解并监测患者脑水肿、颅内压值,对于病情判断、指导治疗、确定手术、抢救生命以及判断预后都是至关重要的。但是,目前在临床上对于脑水肿、高颅压的诊断却大致只能从临床表现、头颅CT或MRI检查、腰椎穿刺和有创颅内压监测等三方面得到提示。靠临床表现(也就是颅内压增高的典型表现,头痛、呕吐和视乳头水肿等三主征,以及呼吸心率减慢、血压增高等两慢一高)来诊断颅内压增高显然是有些主观和盲目的,其准确性可想而知;头颅CT和MRI检查虽然是目前公认的直接反映脑水肿和高颅压的最可靠的诊断方法,但头颅CT对早期脑水肿却难以显示,MRI检查比较费时,且这两种检查绝大多数都不能在床旁进行(虽然出现了移动CT,但是国内很少医院购买),也不能实施动态连续监测,而且检查费用不菲。传统颅内压监测多是通过腰椎穿刺或开颅等有创颅内压监测两种:腰椎穿刺测定颅内压相对简单,但是在严重高颅压(颅内压大于350mmH_2O)时腰椎穿刺容易诱发脑疝而被视为禁忌症,有创颅内压监测是通过开颅手术安置监测探头于颅内硬膜外、硬膜下、脑实质内或者脑室内从而达到直接监测颅内压力,间接反映脑水肿情况的目的,因其操作复杂和需要颅骨钻孔安置颅内压监护仪探头,增加创伤和颅内感染机会等缺点而使其应用范围受限。本研究是应用无创方式监测颅内压,将会极大地减少上述这些弊端,而且操作简单,无需开颅就能实现颅内压的连续动态监测,直接得出颅内压结果,闪光视觉诱发电位(FVEP)技术是无创颅内压监测的研究方向之一。由于脑水肿、颅内压增高引起脑细胞的能量代谢障碍,电解质紊乱是引起脑电活动改变的主要生理基础,也是研究FVEP与颅内压关系的理论基础。本研究探讨FVEP各波潜伏期与颅内压增高的关系,评价其在神经内外科疾病中颅内压监测的临床应用的可行性,并以此监测高颅压的治疗效果,将对颅内高压的脱水药物的应用、颅内血肿是否开颅手术并评价手术缓解高颅压的效果以及判断患者预后等方面都可以提供指导性意见和客观依据。 对象与方法 选择珠江医院和南方医科大学附属顺德人民医院神经外科50例颅脑损伤后颅内血肿患者作为实验组,20名正常人作为对照组,分别测量20名正常人和50例颅内血肿患者的FVEP,并随后常规腰椎穿刺测量所有研究对象的颅内压,将无创颅内压监测仪所测得的颅内压值与腰椎穿刺测量值进行比较,采用等效检验软件。观察50例患者,分别于术前,术后多次测量,每次15分钟内测量3次FVEP,两次监测之间间隔5分钟以上,因为视觉诱发电位存在视疲劳;保守治疗的高颅压患者在应用甘露醇脱水前、后(每隔30分钟)各测一次颅内压值,选取2小时分析。比较颅内血肿急诊手术前后、保守治疗后加重需要手术以及保守治疗的患者不同阶段的颅内压改变情况,结合患者的意识、血压、脉搏、呼吸等生命体征监测和多次头颅CT检查的结果,并通过研究240幅闪光视觉诱发电位(FVEP)波,总结N2波的波形特点,总结出4种N2波潜伏期测量方法中N2波中点潜伏期在同一测试者中最稳定,误差最小,找出最适合用于颅内压监测的N2波潜伏期测量方式。 结果 (1)当颅内压增高时FVEP的N2波潜伏期延迟(P<0.001);颅内压FVEP测量值和腰穿值的相关系数为r=0.963,平均相对误差6=14.05%,其中颅内压增高患者平均相对误差6=6.56%。 (2)随着颅内出血的增多,颅内压增高,从FVEP可以容易反应出来;随着手术清除颅内血肿或保守治疗后颅内血肿的逐渐吸收,患者的康复,颅内压值逐渐降低,FVEP的N2波潜伏期明显缩短,同期的腰椎穿刺结果也和FVEP值相对应。 (3) 240幅FVEP图可以看出N2波变异性较大,可以为单一波,也可以为复合波,但是在同一测试者,同一时间内连续测量多次绝大多数得到相同的波形,极少数患者也可出现不同的波形。 (4)颅内压只与N2波的潜伏期有关,而与N2波的波幅大小无关,N2波较宽,前后均有较深的P波是其波形的一个主要特点,正常人N2波波峰潜伏期131.07±6.07ms,颅内压越高,潜伏期越长。同一患者同一时间内在N2波潜伏期的4种测量方法中,中心点潜伏期在3次测量中变化差值最小。50例高颅压患者大部分治疗效果满意,其中3例严重颅脑损伤开颅手术清除血肿后严重脑水肿,且并发脑梗塞,治疗效果不佳。FVEP的N2波潜伏期与颅内压升高均呈正相关r=0.963(P<0.001)。 结论 (1) FVEP可以比较准确、及时、安全地判定患者的颅内压值,而且不会对患者造成任何创伤。 (2) N2波变异性较大,正常人群中的N2波潜伏期为131.07±6.07ms,随着颅内压增高潜伏期逐渐延长。选用N2波的中点潜伏期作为颅内压监测的指标最为准确。 (3)急性颅内血肿患者FVEP监测的颅内压明显高于正常颅内压,而且随着病情加重,复查头部CT提示颅内出血增多,血肿量增加,中线明显向对侧移位,FVEP潜伏期逐渐延长。手术清除血肿减压后,颅内压下降,FVEP潜伏期缩短。对于保守治疗的患者,应用甘露醇脱水降低颅内压后监测到潜伏期缩短,维持时间大约4小时,而且随着甘露醇的反复应用,其脱水效果降低,降低颅内压维持时间逐渐缩短,作用逐渐减弱,当颅内压增高达到一定程度时甘露醇脱水作用甚至完全无效。 (4)单侧急性颅内出血引起的颅内压增高,通过视觉诱发电位反映两侧差异较大,血肿侧FEVP潜伏期明显延迟,在应用脱水剂治疗效果(60分钟以内),两侧颅压下降幅度也不一致。 (5)尽管FVEP可以帮助我们监测颅内压的改变,不会增加患者的痛苦和感染机会,但是仍然存在一些不足之处:不能自动反复连续检测,需要人工操作;有时波形不稳定,重复测量时存在一定的误差;有些患者出现杂乱波形,不便于分析。但在颅内血肿、脑水肿等引起的颅内高压患者的药物应用和决定开颅手术以及判断手术效果和预后方面还是可以提供重要的指导作用和客观依据,对于预防日益增多的医疗官司亦有重要的意义。


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