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卒中后抑郁患者的认知、睡眠与自主神经功能的对照研究

宋景贵  
【摘要】: 研究背景 脑卒中是一种严重危害人类健康的疾病,卒中后抑郁(post-stroke depression,PSD)是脑卒中的常见并发症之一,其发生率占脑卒中的25~60%。早在1924学者们就已认识到脑血管损害后患者常伴有行为和心理障碍,行为和心理障碍可延缓神经功能的恢复,故PSD不仅给患者带来了躯体上和精神上的痛苦,而且增加了家庭和社会负担。最近研究结果表明:认知功能缺损是脑卒中常见的症状,其发生率为48.4~61%。脑卒中常常造成大脑皮层和皮层下结构的神经细胞变性、软化和萎缩等,从而导致大脑认知功能的障碍。PSD的发生可能与单胺类神经递质有关,脑卒中可导致某些中枢神经递质如5-羟色胺(5-HT)和去甲肾上腺素(NE)功能不足,这些神经递质具有重要的生理功能且对情感活动有调控作用,因此可导致抑郁。认知损害可加重脑卒中患者的抑郁情绪,反过来,抑郁情绪又会影响认知功能。研究证实,抑郁状态常见伴有睡眠障碍和自主神经功能紊乱等症状。脑卒中患者的抑郁情绪、认知损害、睡眠障碍及自主神经功能紊乱相互影响,严重降低了患者的治疗效果和生活质量。 国内外关于卒中后抑郁的研究较多,对其认知功能和睡眠的研究逐渐成为一个热点。近年来,认知功能越来越受到人们的重视,它影响患者的生活、社交及工作能力,影响病人的远期结局。事件相关电位(event-related potentials,ERP)又称认知性电位(cognitive potentials,CP),目前是精神科、神经科、心理学等学科的研究热点,为‘窥视’人们的认知活动提供了一条较为有效、无创性的途径。事件相关电位包括P300,N400、CNV和MMN等,从不同的侧面的反映认知功能状态:P300是脑诱发电位的晚成分,是一种内源性的电位,它不依赖于刺激的物理属性,而与刺激所包涵的信息以及被试者的心理状态密切相关,如注意、记忆、智能、觉醒水平等。N400与言语认知功能相关,它不仅在时间上而且在空间上能显示大脑对汉字语义的处理过程,反映字词认知的过程,时间分辨率高。CNV(contingent negative vatiation)称为伴随负变化,是与人脑对事件的期待、动作、准备、定向、注意等心理活动密切相关的一种经典事件相关电位。MMN(mismatch negative)是在P300电位基础上开发出的一项新检测技术,与P300相比,MMN无需被试者在试验过程中主动辨认伪差刺激,可反映被试者对标准刺激和偏差刺激的自动识别过程,避免了被试者是否能配合试验这一因素,使其临床应用的优势得以显现。其中,事件相关电位P300是研究最多也是较为经典且成熟的一种认知性电位。国内外采用事件相关电位对脑卒中患者进行了研究,结果显示脑卒中后抑郁组与非抑郁组相比P300波幅显著降低、潜伏期显著延长,延长程度与卒中后抑郁的程度相关;相关分析发现P300潜伏期与认知功能评定分值呈负相关。这些研究证实事件相关电位对评价脑卒中和卒中后抑郁患者的认知功能具有一定的参考价值。对于脑卒中和卒中后抑郁患者的睡眠状况的评定,多导睡眠图(polysomnogram,PSG)是最常用的一种电生理学指标,国内外利用多导睡眠图对脑卒中和卒中后抑郁患者的睡眠情况进行观察,发现脑卒中患者较健康人相比存在异常的睡眠结构变化和低水平的慢波睡眠和快眼动睡眠;卒中后抑郁组与非抑郁组相比睡眠结构发生明显变化,表现为睡眠潜伏期缩短,REM-NREM周期次数增加,REM潜伏期缩短,REM活动度、强度和密度增加,S_1阶段睡眠增加,S_2和S_(3+4)阶段睡眠减少。关于脑卒中与卒中后抑郁的自主神经功能的研究证实脑卒中可改变自主神经功能,特别是心脏自主神经功能的改变导致心肌损害和血浆肌钙蛋白升高。这是由于大脑半球(如岛叶、下丘脑)和脑干的某些部位存在心血管的交感神经和副交感神经最重要的调节中枢。不同部位的脑卒中患者的自主神经也有不同的损害,在右侧半球及脑干,尤其是延髓区域梗死的自主神经功能异常常提示预后不良。 目前对于卒中后抑郁和脑卒中的认知、睡眠和自主神经功能方面多是独立性研究,未见三者之间相关性研究的报道,对其认知、睡眠和自主神经功能缺乏统一、客观的整体性研究。卒中后抑郁和脑卒中认知功能的研究多集中在P300,对认知功能的评价存在一定的片面性。因此,探讨卒中后抑郁患者的认知、睡眠和自主神经功能状况对指导临床治疗和预后康复有重要的价值。 目的和意义 本研究采用多种认知电位结合认知功能评定(如威斯康星卡片分类测验)、睡眠多导图和交感神经皮肤反应等指标评价卒中后抑郁的认知、睡眠和自主神经功能,并对不同部位、不同病期的卒中后抑郁进行对比研究。目的是:1、对卒中后抑郁的认知、睡眠和自主神经状况有一个完整的认识;2、探讨抗抑郁治疗对卒中后抑郁的认知、睡眠及自主神经功能的变化的影响。3、为卒中后抑郁的临床诊断、治疗和预后判断提供客观的参考指标。因此,本研究将对卒中后抑郁的临床诊治和预后判定有重要的指导价值。 资料与方法 1.研究资料 1.1研究对象 1.1.1脑卒中后抑郁和脑卒中组:来源于2005年1月至2006年12月在河南省新乡医学院第二附属医院神经内科住院的患者,分为脑卒中后抑郁组68例,脑卒中组65例。脑卒中诊断符合中华医学会1995年全国第四届脑血管病学术会议通过的脑出血、脑梗塞的诊断标准,抑郁症的诊断标准符合中国精神疾病分类方案与诊断标准第三版(CCMD-3)。 1.1.2抑郁症组:收集同期在河南省新乡医学院第二附属医院临床心理科抑郁症住院患者60例,均符合中国精神疾病分类方案与诊断标准第三版(CCMD-3)抑郁症的诊断标准,既往无躯体疾病及其它精神病史。 1.1.3正常对照组:选择心身健康的正常人60例,均系该院的正式职工或患者家属。对照组与各病例组的年龄和文化程度方面无显著性差异(P>0.05)。 1.2方法 1.2.1抑郁情绪评定:采用17版本Hamilton抑郁量表,可有效地反映其抑郁情绪的程度改变情况。 1.2.2认知功能测定:采用威斯康星卡片分类测验及事件相关电位P300、N400、CNV、MMN。 1.2.3睡眠状况评定:采用多导睡眠图对其整夜描记。 1.2.4自主神经功能评定:采用交感神经皮肤反应作为测评手段,通过交感神经的通路变化反映自主神经的状况。 以上各指标的首次评定(包括抗抑郁治疗组)在住院1周后进行,再次评定在住院4周后进行。 2、探讨卒中后抑郁患者的认知、睡眠和自主神经功能状况,并与脑卒中组、抑郁症组和正常组对照,进行相关分析。 3、探讨不同发病部位(皮层与皮层下)和不同病期(急性期与恢复期)卒中后抑郁患者的认知、睡眠和自主神经功能特征。 4、探讨抗抑郁治疗(百忧解)对卒中后抑郁患者认知、睡眠和自主神经功能及抑郁情绪的影响。 结果 1.脑卒中后抑郁患者的认知、睡眠和自主神经功能研究结果显示: 1.1脑卒中后抑郁患者的事件相关电位(包括P300、N400、CNV及MMN)较脑卒中组、抑郁症组及正常对照组波潜伏期延长,波幅降低,差异有显著性意义(P<0.05); 1.2脑卒中后抑郁患者威斯康星卡片分类测验中的总测验次数、持续错误数及随机错误数较脑卒中组、抑郁症组及正常对照组增加,而正确数及分类数减少,差异有显著性意义(P<0.05); 1.3卒中后抑郁组患者与对照组比较各项指标差异均有显著性意义(P<0.05);卒中抑郁组与卒中组比较,总睡眠时间、睡眠潜伏期、深睡眠、觉醒次数、REM潜伏期、REM时间和密度差异均有显著性意义(P<0.05);PSD组与抑郁症组比较,除REM睡眠具有一致性改变(表现为潜伏期缩短)外,而其余各项指标比较差异有显著性意义(P<0.05);说明PSD组患者睡眠质量差,同时在REM潜伏期上与抑郁症有相似的生物学特征性改变; 1.4脑卒中后抑郁患者较脑卒中组、抑郁症组及正常对照组交感神经皮肤反应(SSR)波潜伏期延长,波幅降低,差异有显著性意义(P<0.05)。 2、不同部位和不同病期的卒中后抑郁患者的认知、睡眠和自主神经功能研究结果发现: 2.1皮层卒中PSD患者的事件相关电位(包括P300、N400、CNV及MMN)较皮层下卒中PSD患者波潜伏期延长,波幅降低,差异有显著性意义(P<0.05);急性期的PSD患者事件相关电位较恢复期波潜伏期延长,波幅降低,差异有显著性意义(P<0.05); 2.2威斯康星卡片分类测验中皮层卒中PSD患者的总测验次数、持续错误数及随机错误数较皮层下卒中PSD患者增加,而正确数及分类数减少,差异有显著性意义(P<0.05);急性期PSD患者的总测验次数、持续错误数及随机错误数较恢复期增加,而正确数及分类数减少,差异有显著性意义(P<0.05); 2.3睡眠多导图研究发现:不同部位及不同病期脑卒中后抑郁患者的睡眠参数比较显示:皮层PSD患者较皮层下各项睡眠指标比较差异均有显著性意义(P<0.05);急性期较恢复期各项睡眠指标比较差异均有显著性意义(P<0.05)。 2.4皮层卒中PSD患者的交感神经皮肤反应(SSR)较皮层下卒中PSD患者波潜伏期延长,波幅降低,差异有显著性意义(P<0.05);急性期PSD患者较恢复期波潜伏期延长,波幅降低,差异有显著性意义(P<0.05)。 3、百忧解治疗和常规治疗前后卒中后抑郁患者的认知、睡眠和自主神经功能研究结果显示: 3.1治疗组经百忧解治疗后事件相关电位各指标波潜伏期缩短,波幅升高,与百忧解治疗前差异有显著性意义(P<0.05),较常规组治疗后P300、N400、CNV(M_1)及MMN波潜伏期缩短,N400、CNV(M_2)及MMN波幅升高,差异有显著性意义(P<0.05); 3.2百忧解治疗后PSD患者威斯康星卡片分类测验中的总测验次数、正确数、持续错误数、随机错误数及分类数优于治疗前,差异有显著性意义(P<0.05),较常规组治疗后总测验次数、正确数及分类数差异有显著性意义(P<0.05); 3.3睡眠多导图结果显示:百忧解治疗后各睡眠指标较治疗前好转,差异有显著性意义(P<0.05),与常规治疗组治疗后比较,除RD指标外,其余指标差异有显著性意义(P<0.05); 3.4治疗组经百忧解治疗后交感神经皮肤反应(SSR)中波潜伏期缩短,波幅升高,与百忧解治疗前及常规治疗组比较,差异均有显著性意义(P<0.05)。 结论 1、脑卒中后抑郁患者的认知、睡眠及自主神经功能损害较脑卒中非抑郁患者及抑郁症患者显著;脑卒中非抑郁患者及抑郁症患者也存在一定的认知、睡眠及自主神经功能损害,两者之间的差异不明显,但与正常组相比差异显著。 2、在不同部位和不同病期的脑卒中后抑郁患者的认知、睡眠及自主神经功能研究中发现:皮层脑卒中后抑郁患者的认知、睡眠及自主神经功能损害较皮层下脑卒中后抑郁患者明显;急性期脑卒中后抑郁患者的认知、睡眠及自主神经功能损害较恢复期脑卒中后抑郁患者明显。 3、百忧解治疗对脑卒中后抑郁患者的认知、睡眠及自主神经功能损害均有较显著的疗效。 4、事件相关电位(包括P300、N400、CNV及MMN)、睡眠多导图(PSG)及交感神经皮肤反应(SSR)等神经电生理指标可作为判断脑卒中后抑郁患者的认知、睡眠及自主神经功能的实验室指标应用于临床。


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