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胫神经腓肠肌肌支神经切断术缩减小腿体积的基础与临床研究

李希军  
【摘要】: 研究背景及目的 小腿短、粗是东方女性普遍存在的美学问题,临床上有很多要求“瘦小腿”改善小腿外形的求术者。除了部分求术者是由于小腿皮下脂肪层较厚,可以通过吸脂术来解决外,其他大部分求术者是由于小腿后部肌肉肥厚所导致的小腿粗壮。决定小腿外形的肌肉主要是位于小腿后部浅层的小腿三头肌。小腿三头肌由比目鱼肌和腓肠肌共同组成,腓肠肌位于小腿后部的最浅层,比目鱼肌位于腓肠肌的深面。小腿粗壮的人小腿三头肌都很发达。通过手术方法或非手术方法使小腿三头肌的体积缩减,可以改善小腿粗壮的外形。由于腓肠肌位于小腿后面的最浅层,对小腿外观影响较大,同时比目鱼肌是日常活动时小腿后部肌力的主要提供者,生理功能意义比较重要,因此这方面的手术治疗主要是针对腓肠肌。目前对于缩减腓肠肌体积,改善小腿外形的方法主要有三种:腓肠肌肌肉部分切除术、胫神经腓肠肌肌支神经切断术和腓肠肌肉毒素注射术。切除部分腓肠肌是最直接的方法,可以通过控制肌肉切除的量来掌握小腿体积缩减的程度。但是此手术方法操作繁琐,组织损伤大,血肿、神经损伤、皮肤表面凸凹不平等并发症多,术后恢复时间长,因此临床上愿意接受此项手术的受术者并不多。肉毒素注射可专门针对局部肥大的肌肉使其萎缩,简单无创,但是其本身的毒性作用限制了用量,也就影响了其注射范围,适用于局部肌肉突出者,同时会有一定程度的反弹。胫神经腓肠肌肌支神经切断术在台湾和韩国等地比较流行,但是在国内开展较少。检索近十年的文献只有1篇关于手术相关解剖研究的文献。该手术方法可能来源于对脑瘫病人腓肠肌痉挛的治疗,最早应用于小腿整形美容方面大概在2000年左右,韩国医生首先开展的。由于相关文献资料很少,对于该手术方法的效果和安全性都不清楚。特别是安全性问题,该手术导致腓肠肌永久性瘫痪,会对受术者的日常生活带来多大的影响,是我们重点关注的问题。我们的研究目的就是要了解该手术的方法,安全性以及效果。 研究方法 由于本手术方法会造成腓肠肌永久性瘫痪,为谨慎起见,本研究从动物实验开始,对安全性和术后病理改变有一定了解之后再进入尸体解剖研究,掌握手术方法,最后观察临床效果。 1、家兔小腿三头肌及其神经解剖学观察 采用局部解剖学研究方法,对10只成年家兔的小腿三头肌及其支配神经进行解剖学观察和测量,了解家兔与人小腿三头肌的结构和功能意义方面的异同,设计手术方法,建立适合的动物模型。 2、家兔胫神经腓肠肌内侧头肌支和跖肌肌支神经切断术术后观察 对30只成年家兔行腓肠肌内侧头肌支和跖肌肌支神经切断术,观察术后不同时间家兔活动情况,测量记录失神经肌肉及邻近肌肉的湿重变化,通过HE染色和VG染色在显微镜下观察失神经肌肉术后不同阶段的病理学改变,在透射电镜下观察超微结构变化,了解失神经肌肉的萎缩与再生过程及其最终归宿。 3、胫神经腓肠肌肌支神经切断术缩减小腿体积的应用解剖研究 采用局部解剖学研究方法,观察腘窝各个层次的局部解剖,了解神经血管分布,观察测量胫神经在腘窝附近各分支走行位置、起点、长度及宽度,为临床手术提供解剖学依据。 4、胫神经腓肠肌肌支神经切断术缩减小腿体积的临床研究 在掌握胫神经腓肠肌肌支神经切断术手术方法后,对15例求术者行胫神经腓肠肌内侧头肌支神经切断术,1例求术者同时行腓肠肌外侧头肌支神经切断术。通过拍照和小腿周长的测量了解术后不同时间小腿外形变化,通过ct断层扫描观察失神经肌肉的体积变化,通过肌电检查、肌力测试和定期随访观察手术对小腿功能的影响。 结论 1、家兔的小腿三头肌与人类的有相同之处也有明显的不同,主要表现在以下几点:①家兔比目鱼肌异常细小,湿重不到腓肠肌的1/6;②家兔的跖肌发达,功能与小腿三头肌相似;③腓肠肌外侧头湿重最大,解剖上存在明显不同的3个亚部;④家兔胫神经比目鱼肌肌支细小,在腓肠肌外侧头肌亚部间隔内,从腓肠肌外侧头肌支发出,难以解剖分离。四足动物与直立行走的人相比,小腿后部肌群的解剖结构和功能意义有明显的不同。家兔的小腿腓肠肌特别是腓肠肌外侧头在生理意义上的重要性相当于人类的比目鱼肌,而家兔比目鱼肌的生理意义不明显。同时跖肌的生理功能和解剖位置与三头肌及其相似,而人类的跖肌已经退化。因此我们采用腓肠肌内侧头肌支和跖肌肌支神经切断术来建立家兔动物模型。该术式保留了家兔小腿后部肌群在功能意义上相对重要的肌肉,同时失神经肌肉的量比与临床手术后的情况基本相近,符合本课题动物实验模型的建立原则,对临床手术后结果的预测有一定的参考意义。 2、家兔行胫神经腓肠肌内侧头肌支和跖肌肌支切断术后1个月内,后肢表现软弱无力,喜静卧,不愿活动。2个月后活动如常。术后4周内祛神经肌肉迅速萎缩,肌重下降50%。16周祛神经肌肉退化消失殆尽,纤维化。从术后第4周开始比目鱼肌代偿性增生肥大,到术后第16周,比目鱼肌肌重增加28%。光镜下祛神经肌肉肌纤维表现为萎缩退化、脂肪组织浸润和纤维化,第4-8周肌纤维退化表现最显著,到12周后很难发现正常的肌纤维。电镜下主要表现为肌纤维的退化、再生和再生肌纤维的退化。这些结果表明家兔小腿三头肌(包括跖肌)50%的肌肉失神经支配后,在术后早期对家兔的活动有明显影响。失神经肌肉不会重新获得神经支配,将发生不可逆萎缩,最终纤维化。同时其他相似功能的肌肉会出现代偿性增生,丧失的肌力会部分恢复。这些结果也预示了临床术后可能出现的一些病程演变。 3、胫神经位于腘窝脂肪内,腘动、静脉的浅面。胫神经在腘窝处发出4条主要分支:腓肠内侧皮神经、腓肠肌内侧头肌支、腓肠肌外侧头肌支和比目鱼肌肌支。变异情况主要有两种,①腓肠内侧皮神经与腓肠肌内侧头肌支共干起始(30%);②比目鱼肌肌支与腓肠肌外侧头肌支共干起始(30%)。腓肠肌内侧头肌支和腓肠肌外侧头肌支从胫神经发出的起点在腘窝中线上、下3cm范围内,神经起始处宽度0.2cm左右,从起点到肌门处,神经长度为4~5cm。腓肠肌内、外侧头肌支从胫神经发出位置比较恒定,神经较粗,较长容易解剖分离。在腘窝皮肤皱褶处做长4-5cm横切口可暴露腓肠肌内、外侧头肌支。术中应注意神经变异情况,防止误伤其他神经。 4、手术通过腘窝皮肤皱纹处3-5cm横切口分离暴露胫神经分支,并用神经刺激器确定胫神经腓肠肌肌支,将目标神经切断并切除长1cm的神经段,以防手术后失神经肌肉重新获得神经支配。为了安全起见,避免术后肌力丧失过多,我们对大部分病人(15例)采取了腓肠肌内侧头肌支神经切断术。腓肠肌内侧头肌重约占小腿三头肌肌重的25%-30%左右。对1例患者试行腓肠肌内、外侧头肌支神经切断术。全部受术者均取得了明显效果,术后瘢痕隐蔽,小腿最大周长缩减1-5cm,平均缩减3cm。小腿内侧曲线弧度平缓,未见到因比目鱼肌代偿性增生而导致的小腿变形。15例行腓肠肌内侧头肌支神经切断术者,12例术后无明显异常感觉,3例自觉长时间行走后小腿酸胀。肌力测试结果表明,术后半年时在快速和慢速运动中小腿三头肌肌力无明显下降,在角速度为180°/sec时的肌力下降25%左右。肌电图及ct扫描结果均表明腓肠肌内侧头失神经萎缩,手术未伤及其他神经。1例同时行腓肠肌外侧头肌支神经切断术者,术后肌力下降较明显,患者自觉小腿无力,半年后逐渐缓解。除3例患者因伤口感染出现瘢痕增生外,无其他并发症出现。胫神经腓肠肌内侧头肌支神经切断术手术效果明显,方法简便、安全、组织损伤小、恢复快。对于小腿内侧肌肉肥大的患者是最佳选择。同时行腓肠肌外侧头肌支切断术会对受术者的日常活动产生明显影响,应谨慎。比目鱼肌代偿性增生可以补偿部分丧失的肌力,但也可能影响本手术的长期效果,尚有待于进一步观察研究。


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