新生儿缺氧缺血性脑病防治研究HIE及新生儿窒息的流行病学研究

【摘要】： 背景 缺氧缺血性脑病(HIE)为新生儿期危害最大的常见病之一，常引起新生儿死亡和神经系统的发育障碍。我国每年出生的新生儿中，有30万左右的窒息儿因为缺氧缺血性脑病遗留永久性脑损害如脑瘫、癫痫、智力低下、视听障碍等临床后遗症，导致不同程度的残疾，给家庭和社会造成了极大的危害。新生儿缺氧缺血性脑病的防治研究已成为一项直接关系国民素质和生活质量的重要课题。近年来，在HIE的病因和发病机制、药物治疗和干预措施方面均取得了较大进展，已经延伸到基因和分子水平。特别是发达国家健全的三级保健网络，使其在HIE的流行病学研究方面具有得天独厚的优势，在防治HIE的发生和后遗症方面发挥重要作用。通过准确完整的流行病学调查，建立了一系列的包括围产期保健、胎儿监护和产儿科紧密协作以及康复治疗在内的三级预防措施，其HIE的发病率和致残率、死亡率均逐年下降。我国在HIE的研究方面较国外滞后许多，HIE的发病率和致残率、死亡率均明显高于发达国家。特别是在HIE的流行病学调查方面，还源于单个医院零星的统计资料，缺乏完整全面的资料。HIE的流行病学方面的空白，无疑为制定切合我国实际的HIE防治措施造成极大的障碍。 目的 通过省内多单位的协作方式，采取分层整群抽样方法，对广东省HIE及新生儿窒息进行流行病学调查，了解广东省HIE、新生儿窒息的发病率和致残率、死亡率及其发病的地区分布，探讨围产期相关因素对HIE发生及发展的影响，评价目前各种救治措施的疗效和缺陷，并对胎儿监护及产儿科协作等群体干预措施对HIE的预防效果以及HIE的卫生经济学状况进行系统深入的研究，以期在HIE的基础和临床方面取得一定的进展，制定适合广东省实情的规范性诊治方案和协作网络。 方法 本研究为多中心协作的流行病学调查，广东全省3个直辖市(广州、深圳、珠海)和18个地级市(汕头、佛山、韶关、河源、梅州、惠州、汕尾、东莞、中山、江门、阳江、湛江、茂名、肇庆、清远、潮州、揭阳、云浮)中，调查点从3个直辖市的广州市、深圳的宝安区，18个地级市的清远、阳江、汕尾中选取进行。以分层整群抽样的方式，选取10个调查点，每个点调查人数为3000人，十家协作单位参加，以各协作单位所在地区的市区及各自附近农村地区为调查框架区域。具体方案为：每一协作单位所在地市区居民视为一个抽样总体；其次，按照居住地将要抽取的调查对象分为城镇居民和乡村居民两个层次；再次，在城镇中选取1—2个区、农村地区选取2—3个乡镇作为调查区域框架，根据调查样本的数量要求随机选取调查对象。要求每一协作单位调查3000例调查样本，城镇居民1000例和乡村居民2000例。调查对象为研究区域内最近3年(03-1-1到05-12-31)出生的孕母为区域内常住人口的新生婴儿。 调查内容在充分复习当时可得文献的基础上，选择了与HIE可能有关的因素自行编制调查表。包括产妇及围产儿情况调查表(表1)、HIE情况调查表(表2)、新生儿窒息情况调查表(表3)、早产及低体重儿情况调查表(表4)、后遗症情况及经济核算调查表(表5)。产妇及围产儿情况调查表(表1)具体内容包括：①产妇一般情况：②产妇疾病情况：③分娩前孕妇产检情况：④围产儿情况：⑤出生时情况。HIE情况调查表(表2)内容包括：①出生时情况：②HIE症状及当时治疗情况；③影象学检查；④HIE急性期干预情况。新生儿窒息情况调查表(表3)内容包括：①出生时情况：②影象学检查。③急性期干预情况。早产及低体重儿情况调查表(表4)内容包括：早产儿症状、并发症及治疗、随访情况、胎龄评分等等因素。后遗症情况及经济核算调查表(表5)内容包括：一般情况、后遗症情况(运动、视力、听力、语言、智力等检查情况)以及经济情况(家庭收入、治疗花费、费用来源、费用压力)等等因素。 调查程序及流程为当地妇幼保健机构及医院、村镇、家庭调查最近3年(03-1-1到05-12-31)出生的新生婴儿。按城市、农村人口比例抽样完成调查表1。在相应医院，调阅产妇、患儿病例，完成调查表2、表3、表4，进一步完善早产儿(或低出生体重儿)及HIE、窒息患儿病情、诊断、治疗情况等资料。并按照1∶3配比的原则完成部分正常儿调查表作为对照。对以上筛选出的早产儿(或低出生体重儿)及HIE、窒息患儿，到村镇及进一步入户调查其病情、治疗及发育情况。对初步筛查智力及体格发育异常的患儿，转珠江医院进行进一步的检查、确诊及必要的治疗，并填写后遗症及经济核算调查表。同时按照1∶3配比的原则完成部分正常儿调查表作为对照。 调查时间为2006年6月15日—2007年3月15日。 调查人员均为协作单位安排的专门人员。均具有3年或以上的专科临床工作经验。现场调查前，由主持单位(南方医科大学珠江医院儿科)负责人召集各协作单位的调查人员进行集中培训，时间为3天。 所有资料均由双人独立输入电脑，用EpiData建立数据库，核对调查表上的数据后将其输入数据库并进行一致性检验。在SPSS11.0 for windows统计软件包上对计量和计数资料分别进行t检验和卡方检验，并以HIE发病与否及是否新生儿窒息为因变量，调查表其他因素作为自变量，进行Logistic回归分析。分析各因素同HIE发病及新生儿窒息发病的关系。找出HIE发病及新生儿窒息发病的危险因素或保护因素。 结果 收回合格调查表29086份，合格率93.82％，达到计划获取调查样本数的96.95％。样本平均年龄26.87岁，中位数为26岁，最大产龄56岁，最小产龄18岁。职业以农民最多，15479人(56.1％)，其后是工人／服务行业3672人(13.3％)。文化程度以初中最多，20050人(72.7％)，其后依次是高中3249人(11.8％)、小学3025人(11.3％)、大学1103人(4.0％)等。乡村居民达19861人，占68.1％，城镇居民9335人，占31.9％。产妇平均体重61.85kg，中位数为63kg，最大体重90kg，最小体重35Kg；第一胎达17930人，占61.2％，第二胎7774人，占26.5％，第三胎2786人，占9.5％，第四胎410人，占1.4％。新生儿平均胎龄39.2周，中位数为39.4周，最小胎龄27.5周，最长胎龄44.5周。平均体重3089g，中位数为3100g，最小体重1400g，最大体重5350g。其中男性17254例，占58.9％，女性11600例，占39.6％。 HIE发病情况：有效调查人数28716例新生儿中发现HIE病例265例，HIE发病率为0.92％。各地区发病情况：广州及宝安地区的HIE发病率为0.92％，阳江地区的HIE发病率为0.95％，汕尾地区的HIE发病率为0.94％，清远地区的HIE发病率为0.87％。HIE相关因素分析：Logistic回归分析产妇因素显示产前心脏病、贫血、流产次数、怀孕次数、胎位、催产素、胎头吸引、末次产检时间、产检医院、胎膜早破等十个因素同HIE发病有关。心脏病、贫血、流产次数、胎位因素、催产素、胎头吸引、胎膜早破等为HIE发病的危险因素，怀孕次数、接近分娩的最后一次产检以及较高等级的产检医院为HIE发病的保护因素。新生儿因素分析显示羊水、出生体重、5分钟Apgar评分、出生皮肤颜色、呼吸、心跳、1分钟Apgar评分、出生时反射、第一天神智等因素同HIE发病有关。羊水不正常、出生体重增加、5分钟Apgar评分异常，出生皮肤颜色、呼吸、心跳异常、1分钟Apgar评分异常、出生时反射异常、第一天神智异常等因素为HIE发病的危险因素。 新生儿窒息发病情况：有效调查人数28312例新生儿中发现新生儿窒息病例2789例，新生儿窒息发病率为9.85％。各地区发病情况：广州及宝安地区的新生儿窒息发病率为9.63％，阳江地区的新生儿窒息发病率为11.84％，汕尾地区的新生儿窒息发病率为10.18％，清远地区的新生儿窒息发病率为9.12％。新生儿窒息相关因素分析：Logistic回归分析产妇因素显示产前心脏病、贫血、流产次数、怀孕次数、顺产次数、剖宫产次数、胎位、先露、催产素、胎头吸引、末次产检时间、产检医院、产检次数、分娩医院、第二产程等十五个因素同新生儿窒息发病有关。心脏病、贫血、流产次数、胎位及先露因素、催产素、胎头吸引、第二产程延长、剖宫产次数等为新生儿窒息发病的危险因素，怀孕次数、接近分娩的最后一次产检以及较高等级的产检医院及分娩医院、产检次数、顺产次数为新生儿窒息发病的保护因素。新生儿因素分析显示羊水、羊水量、胎龄、脐带绕颈等因素同新生儿窒息发病有关。羊水不正常、早产、脐带绕颈等因素为新生儿窒息发病的危险因素，羊水量为新生儿窒息发病的保护因素。 结论 广东地区新生儿窒息发生率为9.85％。 产前心脏病、贫血、流产次数、剖宫产次数、胎位及先露因素、催产素、胎头吸引、第二产程延长、胎膜早破、羊水污染、早产、脐带绕颈等12个因素为新生儿窒息发病的危险因素。怀孕次数、接近分娩的最后一次产检以及较高等级的产检医院及分娩医院、产检次数、羊水量等6个因素为新生儿窒息发病的保护因素。 广东地区新生儿缺血缺氧性脑病发病率为0.92％。 心脏病、贫血、流产次数、胎位因素、催产素、胎头吸引、胎膜早破、产前胎心、羊水污染、出生体重增加、5分钟Apgar评分、出生皮肤颜色、出生呼吸、出生心跳、1分钟Apgar评分、出生肌张力、刺激后哭声、出生时反射、第一天神智异常等19个因素为HIE发病主要的危险因素。怀孕次数、接近分娩的最后一次产检以及较高等级的产检医院等3个因素为HIE发病主要的保护因素。