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内镜下经鼻颅颈交界腹侧区手术的应用解剖

董玉科  
【摘要】: 颅颈交界区是一个复杂的解剖结构,Gladstone和Erickson-Powell于1815年首先对此区域进行了描述,它包括斜坡的下1/3,枕骨、寰椎、枢椎和枕骨大孔,以及这个区域的重要神经血管等结构。由于该区域位于颅底深部且毗邻脑干、高位颈髓等重要结构,解剖关系复杂,手术难度很大。传统的治疗该区域病变的手术方式,虽然可以在不同程度上切除颅颈交界区病变,缓解压迫,但是往往都会造成很大程度上骨组织的破坏和神经血管的牵拉处理,创伤过大,存在严重的并发症。而针对颅颈交界腹侧区病变,Kanavel于1917年首先提出经口咽前入路,此入路利用人体自然的生理性腔隙,前方无重要的血管神经,可直接暴露颅颈交界自斜坡下1/3至C_2椎体腹侧中线病变。甚至有相当一部分学者认为此种手术入路是目前解决颅颈交界区腹侧病变的最佳选择。但是传统的经口咽入路手术中往往需要切开软腭甚至硬腭、损伤牙齿和颞下颌关节、引起舌水肿甚至缺血坏死等,亦有较大的创伤。 近年来,随着经济的发展,社会的进步以及人们生活水平的提高,人们在要求外科医师完全解除其病变的同时,也要求尽可能地减少外科侵袭,提高术后的生活质量。传统的手术方式因其创伤大,并发症发生率高,手术风险大,术后恢复期长,病人承受的痛苦大,治疗费高等缺点,已经逐渐被微创手术所取代。 自Steven Gans和Bradley Rodgers首先将腹腔镜和胸腔镜用于婴儿和儿童疾病的诊断以来,微创外科技术得到了飞速的发展。同时随着光导纤维、医用激光、微电子学以及新型生物材料的出现,也就有了以各种内镜技术为代表的微创治疗手术。20世纪70年代初Messerklinger首先开展了内窥镜鼻窦手术,这种被称为“Messerklinger技术”的手术成为鼻内窥镜外科技术发展的奠基石,并得到了广泛的应用和不断的拓展。2002年Alfieri等将该项手术技术的应用扩展到了颅颈交界腹侧区,提出了经鼻内镜下治疗颅颈交界区病变的观点。2005年Kassam在Alfieri等人的研究基础上首次将该项手术技术进行了临床实践,并取得了理想的效果。内镜下经鼻颅颈交界区腹侧手术虽然与经口咽前入路相比,有诸多的优点,但是该手术入路路径较长,手术操作空间相对狭小,内镜提供手术图像存在一定扭曲变形且为二维图像缺乏立体感,再加上此手术入路区域的解剖结构重要且毗邻复杂。这就要求术者一方面要具有精湛的鼻内镜手术基本功,另一方面更要熟悉鼻腔鼻窦及鼻颅底的解剖标志。 本课题的目的就是通过对内镜下经鼻至颅颈交界腹侧区手术入路进行解剖学观察研究,确立该手术中相对恒定同时容易观察到的结构作为手术标识点,并对其周围毗邻进行了详细描述,同时对该手术入路中相关的周围重要解剖结构进行观察测量,确立手术相对安全的操作范围。并在此基础上,在尸头上遵循临床实际的操作过程,模拟内镜下经鼻至颅颈交界腹侧区手术,验证前期研究中所确立的手术标识点的实用性,并进一步证明该手术的可行性及安全性。 本课题研究分以下三个部分: 第一章内镜下经鼻颅颈交界腹侧区手术解剖标志的确立 目的:通过解剖学的研究,为经鼻内窥镜下颅颈交界腹侧区手术提供解剖学基础,找出标志性解剖结构,确立手术的标识点,并对其周围毗邻关系进行观察描述,以期加快此手术方式在临床上应用。 方法:对20例动脉灌注红色乳胶的福尔马林固定的成人完整头颈部标本进行解剖观察。沿正中矢状线切开头颈标本,遵循手术入路从前至后依次观察其解剖特点,寻找其中相对恒定且易观察的解剖结构,确立其为手术的标识点,并利用解剖工具对标识点周围毗邻关系进行解剖观察。 结果:在20例成人头颈标本中,观察内镜下经鼻至颅颈交界腹侧区手术入路的解剖特点,确立相对恒定且易观察到的解剖结构作为手术标识点,包括:中鼻甲、后鼻孔、咽鼓管咽口、鼻咽部黏膜、头长肌和颈长肌、枕骨大孔前缘中点、寰椎前结节。对标识点周围毗邻进行解剖观察,术中可对照标识点周围结构相互之间的解剖位置关系来确认术野内结构,以便彻底切除病变,同时又减少并发症的发生。 结论:本研究选择恒定的、易确认的解剖结构作为内镜下经鼻颅颈交界区腹侧手术的手术标识点,并对这些标识点周围结构进行了详细描述。术中以这些标识点为依据,并熟练掌握这些标识点周围结构的毗邻关系,就可以有的放矢,即能达到有效解除病变的目的,又能避免损伤重要结构,减少甚至避免并发症的发生。 第二章内镜下经鼻颅颈交界腹侧区手术的应用解剖学研究 目的:通过解剖学的研究,测量与经鼻内窥镜下颅颈交界区腹侧手术入路相关的解剖数据,以期为该入路提供解剖依据,并确立手术的安全操作范围。 方法:利用福尔马林固定的完整头颈部标本20例,动脉灌注红色乳胶。沿正中线矢状切开尸头至后鼻孔,并从一侧颧弓中点向内冠状切至与矢状切线相交,分离两部分。利用精度为0.01mm的游标卡尺和圆规,测量该手术入路相关的重要解剖结构:①翼管、咽鼓管咽口、破裂孔、舌下神经管外口、颈内动脉管、寰枢椎处椎动脉、寰枢椎处颈内动脉、枕髁前缘内侧距正中线的距离;②前鼻棘距咽结节、枕骨大孔前缘中点、寰椎前结节的距离。并应用SPSS13.0统计学软件对测量数据进行统计学处理,结果用(?)±s表示,并对左右两侧数据进行配对t检验,P<0.05为有显著性差异。 结果:经鼻内窥镜下颅颈交界区腹侧手术入路完全暴露颅颈交界区,最短距离为(89.75±2.80)mm;蝶窦前下壁磨除范围以两侧翼管为界,为距正中线(9.37±0.59)mm;下斜坡磨除范围以两侧破裂孔为界,为距正中线(10.75±0.63) mm;寰枢椎节段,椎动脉在枢椎下缘距正中线距离最短,为(15.70±2.12)mm;左侧寰枢椎处颈内动脉距中线距离大于右侧(t=3.453,P=0.003),其他指标左右两侧无显著性差异(P>0.05)。为减少术后脑脊液漏而建立的“U”型粘膜瓣,其外侧界则应为两侧的咽鼓管咽口,距正中线(10.82±0.92)mm。 结论:经鼻内窥镜下颅颈交界区腹侧手术和其他任何一种手术方式一样,都有一定的手术适应症。此入路对颅颈交界腹侧区中线附近的病变治疗效果较好,而偏离中线则有较大的风险性。手术中应利用手术标识点,以周围相关重要结构为外侧界,在其的内侧操作,可安全并充分的暴露颅颈交界区腹侧区域。 第三章经鼻颅颈交界腹侧区手术的内镜解剖 目的:在前期确立了经鼻颅颈交界腹侧区手术解剖标示点和手术相对安全的操作范围的基础上,在尸头上遵循临床实际的操作过程,模拟内镜下经鼻至颅颈交界腹侧区手术,验证前期研究中所确立的手术标识点的实用性,并进一步证明该手术的可行性及安全性。 方法:利用直径为4mm,长度为18cm的0°鼻内镜及部分内镜器械,在5例动脉红色乳胶灌注的新鲜完整头颈部标本上,遵循临床实际的操作过程,完全模拟内镜经鼻入路至颅颈交界区腹侧手术。 结果:遵循临床实际操作过程,并利用前期研究所确立之解剖标识点,可安全并充分暴露颅颈交界腹侧区。而且可以避免颅面部切口、骨及肌肉损伤、脑组织牵拉以及重要神经血管的切断。同时,与经口咽入路相比:①到达颅颈交界区更直接;②可不切开软腭及硬腭即可到达全部斜坡及颅颈交界区域等更广阔的区域;④内镜下操作视野更广,术野更清晰;④从寰椎前弓上缘与齿状突尖水平的稍前上方进行显露,有可能仅切除齿突尖部分,而保留部分寰椎前弓甚至完全不用切除寰椎的前弓,减少对颅颈交界区稳定性的影响。⑤避免损伤牙齿、颞下颌关节及舌的损伤。 结论:本研究在前期确定了内镜下经鼻至颅颈交界腹侧区手术解剖标识点和确立了一定的手术安全操作范围基础上,通过在新鲜尸头上模拟手术操作,证实了所确立解剖标示点的实用性,同时也证实了术中利用所确立的手术标示点,严格控制在手术相关重要结构内侧操作,即可充分暴露并处理颅颈交界区腹侧硬膜外压迫性病变,还可显露硬膜下结构,同时又能避免损伤周围重要结构,从而避免严重并发症的发生。进一步证实了内镜经鼻入路显露颅颈交界腹侧区是可行的,也是安全的。


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