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深圳市急救死亡患者情况及影响救治因素的调查研究

梁实  
【摘要】: 目的 了解急救病例病死率和死亡原因,查找急救各环节存在的问题;了解深圳市心肺复苏(cardiopulmonary resuscitation,CPR)现状和影响因素;了解影响深圳市院前急救进程的伦理学冲突。为提高急救效率和降低病死率提供科学依据。 方法 1.设计调查表 2.查阅深圳市2002~2004年全市72个急救网络医院院前、急诊科和急诊入院急救10020例死亡患者的医疗文书,填写死亡情况调查表,用Foxpro 6.0建立数据库。 3.查阅2004年9月至2009年1月做过CPR患者的病历,填写影响CPR效果调查表,用EpiData建立数据库。 4.对参加2007和2008两年共6期全市急救培训班的院前急救医生和护士进行“影响院前急救进程的伦理学”问卷调查,请参加答卷者匿名填写。用EpiData建立数据库。 5.患者满意度调查,采取电话问卷方法,用EpiData建立数据库。 每份调查表格均由2人分别录入并比较纠错。用SPSS 13.0进行统计分析。对构成比比较采用χ~2检验(Pearson Chi-Square或Fisher's Exact test),对均数比较采用t检验或方差分析(One-Way-ANOVA),对单因素分析有统计学意义的因素做非条件Logistic回归分析。对等级资料采用两个(Mann-Whitney U)或多个样本(Kruskal Wallis Test或Kolmogorov-Smirnov Test)非参数检验。均以P<0.05(双侧)为有统计学意义。 结果 1.2002~2004年度急救死亡病例的普查情况 3个年度院前救治患者数分别为47341、57488和72833人次,病死率分别为2.37%、2.05%和2.35%,三年平均2.26%;院前死亡占急救死亡总数的构成比分别为35.61%、35.97%和47.62%。经急诊院内救治患者病死率分别为9.1074/万、7.4420/万和6.9804/万,3年平均7.8433/万。三年平均死亡年龄39.87±23.88岁:男女比例为2.22:1;损伤和循环系统疾患排在死因谱前列,交通事故构成比呈下降趋势,其他损伤构成比呈增加趋势,中毒连续3年保持在第四位。 3个年度院外死亡患者求救电话均以0:00-8:00最多,救护车平均院内反应时间分别为(2.54±2.25)、(2.09±4.68)和(1.23±0.98)分钟(F=102.709,P=0.000),到达现场平均用时为(7.58±4.61)、(9.80±9.41)和(9.50±7.52)分钟(F=24.431,P=0.000),到达现场已死亡者分别占院前死亡的71.56%、78.97%和87.43%,人工呼吸、胸外按压、气管插管或切开、电击除颤、外伤处置、心电图记录、重要症状体征记录等处置率均逐年提高。 3个年度急诊科首诊医师1分钟到场率均达98%以上;二线或上级医师5分钟到场率均<77%;会诊医师30分钟到场率分别为67.44%,76.27%,80.57%。2004较2003年度气管插管、电击除颤、脑复苏、吸氧、监护、给药等各项急救处置率均有提高。三年合计30分钟内死亡32.81%,60分钟内死亡59.76%,3小时死亡82.43%。 3个年度急诊住院死亡患者分别有1446、1373和1223例,占当年急诊死亡患者总数的45.89%、41.89%和34.06%。三个年度:5分钟内下达首次医嘱率分别为57.06%、76.5%和76.8%,二线或上级医师5分钟到场率分别为44.48%、36.35%和36.42%,30分钟会诊医生到场率分别为21.07%、55.82%和36.43%,30分钟内输血构成比分别为15.77%、24.07%和20.26%,30分钟内手术开始率分别为22.17%、27.74%、21.22%。三个年度中有危重病抢救计划、抢救措施得当、有确定性病因治疗、最后诊断明确、抢救记录清楚规范、有死亡讨论等落实制度和质量控制方面构成比逐年有所提高。 深圳市2002-2004年创伤患者死亡平均年龄为29.86±15.32岁;男女之比为2.57:1:交通伤与非交通伤之比为0.74:1;创伤急救院内、外病死率分别为1.52%和0.95%;其中交通伤院内、外病死率分别为2.07%和1.03%,非交通伤院内、外病死率分别为1.25%和0.91%。 2.影响深圳市心肺复苏疗效的研究 共有2288例进行过CPR的心跳骤停(cardiac arrest,CA)病例,男:女=2.49:1,平均38.60±23.67岁。院前急救1376例,生存到院6.47%,男女院前生存到院率分别为6.26%和7.01%,女性高于男性(χ~2=8.653,P=0.000)。经急诊科急救患者935例,生存入院率22.46%,性别间CPR效果差异无统计学意义(χ~2=0.3666,P=0.545)。急诊科心肺复苏效果优于院前(χ~2=150.086,P=0.000)。 有年龄记载的患者2054例,平均38.60±23.67岁。仅在院前急救有年龄记载患者1180例,平均40.67±24.43岁;经急诊科急救有年龄记载患者848例,平均35.63±22.26岁;仅在院前急救者年龄高于急诊科急救者(t=4.828,P=0.000)。院前各年龄段患者恢复自主循环(return of spontaneous circulation,ROSC)率(χ~2=24.122,P=0.002)和生存到院率(χ~2=27.011,P=0.001)差异均有统计学意义,以13~19岁组最高(ROSC18.18%,生存到院16.36%)。急诊科各年龄段患者ROSC率(χ~2=14.431,P=0.07)和生存入院率(χ~2=10.337,P=0.242),差异均无统计学意义。 CPR前CA时间平均(19.67±21.26)分钟。仅行院前急救的患者1287例,平均(21.75±21.65)分钟;在急诊科急救812例,平均(16.90±20.42)分钟。两组间差异有统计学意义(t=5.115,P=0.000) 有第一目击者急救者218例(15.84%),院前有第一目击者急救者ROSC率和生存到院率分别为17.99%和11.93%,没有者分别为8.20%和5.44%(χ~2=86.593,P=0.000)。急诊科有第一目击者急救者ROSC率和生存到院率分别为37.50%和24.04%,没有者分别为29.71%和22.01%(χ~2=7.698,P=0.021)。 院前用不同通气方法复苏结果构成差异有统计学意义(P=0.030,Fisher'sExact Test),以气管插管最优;急诊科用不同通气方法复苏结果构成差异无统计学意义(P=0.313,Fisher's Exact Test)。 院前(χ~2=169.068,P=0.000)和急诊科(χ~2=74.098,P=0.000)不同心电图复苏结果构成差异有统计学意义。均以室颤(ventrical f,VF)组最高,无脉电活动(palseless electric activity,PEA)组次之,心脏静止组最低。 院前(χ~2=5.410,P=0.067)和急诊科(χ~2=1.114,P=0.573)用15:2或30:2不同呼吸按压比复苏结果构成差异均无统计学意义。 院前CPR前无记载心电图(P=0.063)、VF(P=0.075)、PEA(P=0.867)组患者是否进行电击复苏效果分布差异无统计学意义。对心脏静止组电击者ROSC18.18%、生存到院5.11%,无电击者ROSC2.55%、生存到院2.23%(P=0.000)。急诊科CPR前VF组患者是否进行电击复苏效果分布差异无统计学意义(P=1)。PEA组电击者ROSC 17.94%,生存入院率2.56%;无电击者ROSC44.00%,生存入院率14.00%(P=0.003)。心脏静止组电击者ROSC 30.68%,生存入院率19.02%;无电击者ROSC 14.62%,生存入院率10.53%(P=0.000)。(均为Fisher's Exact Test)。 在院前(χ~2=13.846,P=0.001)和急诊科(χ~2=8.978,P=0.011)急救中,是否使用肾上腺素复苏效果分布差异均有统计学意义。院前复苏不成功(n=939)患者肾上腺素用量(3.21±3.11)mg高于ROSC患者(n=127)肾上腺素用量(2.45±2.12)mg(t=3.516,P=0.001)。院前死亡(n=939)患者肾上腺素用量(3.16±3.05)mg高于生存到院患者(n=73)肾上腺素用量(2.54±2.57)mg(t=1.686,P=0.092)。 急诊科复苏不成功(n=497)患者肾上腺素用量(4.51±3.97)mg高于ROSC患者(n=236)肾上腺素用量(3.72±4.31)mg(t=2.415,P=0.016)。急诊科死亡(n=552)患者肾上腺素用量(4.74±4.15)mg高于生存入院患者(n=181)肾上腺素用量(2.79±3.55)mg(t=6.133,P=0.000)。 对单因素分析有意义的因素进行logistic回归分析,发现院前CA患者ROSC的独立影响因素有:CPR前ECG图、第一目击者急救、电击、复苏术前心脏停搏时间、肾上腺素用量分组(0-4mg和≥5mg)、性别和年龄分组。院前CA患者生存到院的独立影响因素有:CPR前ECG、CPR前CA时间和年龄分组。急诊科CA患者ROSC的独立影响因素有:CPR前ECG、复苏术前心脏停搏时间、电击和肾上腺素分组。急诊科CA患者生存入院的独立影响因素有:CPR前CA时间、肾上腺素分组和CPR前ECG。 3.深圳市院前急救中伦理学冲突的研究 共发放问卷400份,收回328份,回收率82%。调查对象中有248名护士,年龄(30.21±6.38)岁,80名医生,年龄(35.68±6.08)岁,医生的平均年龄大于护士(t=6.734,P=0.000)。有关患者最大利益的判断,医生和护士分别回答23.09%和33.27%的情况下难以明确判断(Z=1.618,P=0.011),本科以上和专科以下学历护士分别回答有26.28%和34.31%情况下难以明确判断(Z=1.375,P=0.046)。急救人员认为患者拒绝救治和转运的原因:(23.52%±19.79)%不知道需付费,知道后拒绝;(22.22%±20.84)%认为自己不需要;(4.77±5.47)%自己想死;(19.44±18.65)%难以判断;(30.08±25.78)%其他原因。(22.61±14.38)%的患者全部收不到费用,(15.76±9.58)%的患者者部分收不到费用。(19.11±17.92)%患者的要求超出了院前急救的责任和范围。经评估(15.011±14.528)%患者对院前救护必要性不大却要求得到优先救护。有(1.790±0.408)%的院前急救人员回答患者年龄会影响其启动心肺复苏,(1.838±0.369)%回答患者的行为(如:吸毒)和社会地位会影响其启动心肺复苏。有228例(69.51%)医生和护士曾经感到自己的知识和技能不能满足患者的急救需求,这样的患者占患者总数的(10.30±9.99)%。24.39%急救人员曾考虑过患者能否支付急救费用的情况。39.94%的工作人员关于对患者的最大利益有不同看法时会与同事发生争论。(93.29%)院前急救人员曾在履行职责时面临危险。当履行职责与牺牲个人最大利益有冲突时,59.43%认为应该牺牲个人最大利益。院前急救网络管理有关规定在(15.97±14.38)%情况下与患者最大利益有冲突。24.39%的医生与护士回答个人价值和判断与急救网络常规和规定相冲突。(16.573±13.215)%患者亲友和旁观者的观点与患者的自我决定相冲突。75.91%的工作人员曾遇到急诊室医生认为自己医院不能满足患者需求。警察等公务人员的观点与院前急救人员对患者评估有冲突的病例占(13.753±14.721)%。 361份患者或其家属满意度调查问卷分析,均没有收红包现象,满意度最高的是救护车到达速度(77.56%满意,22.44%较满意,不满意为0),最低的是救治效果(52.91%满意,46.26%较满意,不满意为0.83%)。医疗收费各区域间差异无统计学意义;服务态度满意度最高的是南山区(平均秩次151.800),救治效果满意度最高的是罗湖区(平均秩次122.850),车辆速度满意度最高的是光明新区(平均秩次140.500),救治技术满意度最高的是盐田区(平均秩次132.000),四个项目最低的都是龙岗区(平均秩次分别为207.891,218.555,211.790,223.571)。服务态度、车辆速度和收费满意度差异无统计学意义;救治效果、急救技术满意度均以公立专科医院(平均秩次分别为130.927和143.122)为最高,公立综合医院次之,民营医院最低(平均秩次分别为216.513和196.287)。 结论 1.2002~2004年度急救死亡病例的普查情况 深圳市平均急救死亡年龄39.87±23.88岁较国内其它城市低,男性超过女性2倍,损伤和循环系统疾患是主要急诊死因。2002—2004年急诊患者病死率有下降趋势,院前急救人次有增加趋势;创伤死亡平均年龄较全市所有急救患者死亡年龄的平均值低10岁。全市急救水平从时间、处置和质量管理等方面不断提高。 2.影响深圳市心肺复苏疗效的研究 院前女性CA患者CPR效果好于男性。不同年龄组间CPR效果有差别,以<1岁组效果最差,>80岁组次之,以13~19岁组效果最好。CPR前CA时间对预后有重要影响,院前组生存率低于急诊科组,但其CPR前CA时间长于急诊科组。院前和急诊科均显示出有第一目击者急救的患者ROSC和生存到/入院率高于没有这种机会者。院前显示出气管插管优于其他人工通气方式。复苏前ECG为VF者预后最好。按压和呼吸比15:2与30:2两组比较复苏效果差异不明显。是否电击除颤对VF患者CPR效果无明显影响,电击可提高心脏静止患者生存率。肾上腺素0~4mg组救治效果优于≥5mg组。 3、深圳市院前急救中伦理学冲突的研究 在深圳市院前急救过程中,关于如何做才符合患者最大利益,护士感到困难的情况多于医生,学历低的护士感到困难的情况多于学历高者。 在深圳市院前急救中存在着一些影响急救进程的伦理学冲突:患者的自我决定与急救人员判断的冲突、急救人员专业定位与工作现实的冲突、急救人员专业角色和自我定位与工作现实的冲突、急救网络资源管理规定和组织形式与工作实际的冲突、社会理想与工作现实的冲突、患者亲友和旁观者观点与工作现实的冲突、其他医务人员与院前急救人员观点的冲突、警察等其他专业人员与院前急救人员观点的冲突 全市各区中龙岗区地域内患者及家属对急救满意度最低,民营医院在急救效果和急救技术方面的满意度低于公立医院。


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16 雷诗寒;农村院前医疗急救服务体系建设现状与优化策略研究[D];华中科技大学;2020年
17 邢月梅;临沂市院前急救护士创伤后应激障碍症状及其与生存质量的关系[D];山东大学;2010年
18 何静如;院前急救系统的设计与实现[D];电子科技大学;2022年
19 范桂敏;某三级甲等医院急诊科就诊患者流行病学分析[D];山东大学;2013年
20 刘莹;我国急救法律制度研究[D];辽宁师范大学;2017年
中国重要报纸全文数据库 前20条
1 本报记者 李孟;不敢救 不会救 院前急救遇尴尬[N];中国商报;2018年
2 记者 胡蔓、通讯员 蔡敏、张丽;武汉急救亟待联网[N];湖北日报;2003年
3 樊寻梅 李春盛 王佩燕 何新华 沈洪;院前急救-院内急诊-ICU[N];健康报;2006年
4 青岛日报、观海新闻记者 郭菁荔;青岛120完成院前急救转运1331人次[N];青岛日报;2021年
5 记者 杜晓萍;我市采用5G技术打开急救高速通道[N];金华日报;2021年
6 本报记者 侍佳妮;打120平均12分钟到达,“上车即入院”[N];解放日报;2022年
7 ;院前急救轮岗 良方VS下策[N];健康报;2011年
8 通讯员 傅圣岚;《十堰市院前急救管理办法﹙试行﹚》昨起实施[N];十堰日报;2018年
9 记者 徐杨;推动院前急救体系持续优化[N];天津日报;2022年
10 记者 李宁馨;天津持续优化院前急救体系[N];人民政协报;2022年
11 记者 徐雅金;江西完善院前急救服务体系[N];健康报;2021年
12 北京商报记者 郭秀娟;政协委员支招院前急救:抢出生命黄金时间[N];北京商报;2020年
13 记者 晁瑾;乌市将新增两个院前急救站点[N];新疆日报(汉);2017年
14 记者 郑媛媛 刘庄子;我市擦亮120院前急救服务品牌[N];唐山劳动日报;2020年
15 记者 裴金红;我市5G院前急救上线运行[N];绍兴日报;2020年
16 记者 刘联 通讯员 刘星;3分钟内出车率达96.35%[N];珠海特区报;2021年
17 张海涛;院前急救难题谁来解[N];中国科学报;2014年
18 记者 张黎娜;我市加强院前急救力量 全力做好群众就医保障[N];西安日报;2022年
19 本报记者 孔颖;提升院前急救能力 保障群众生命安全[N];九江日报;2022年
20 本报记者 照宁;民革厦门市委会:打造“8分钟急救圈” 完善“院前急救体系”[N];人民政协报;2022年
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