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内窥镜后路下腰椎间盘切除术的解剖与临床研究

詹俊锋  
【摘要】: 下腰椎是指L_3-S_1节段。据统计有超过90%的椎间盘疾病发生在此节段,其中L_(4/5)、L_5/S_1椎间盘是最常见的发生部位。其常常会引起腰背痛、坐骨神经痛、肢体麻木等症状,严重影响了人们的日常生活。椎间盘髓核摘除及神经根通道清理术仍然是目前治疗腰椎间盘突出症最有效和最可靠的方法,在保证手术效果的基础上如何减轻创伤、保持脊柱稳定性、减少术后并发症一直是脊柱外科同仁的努力方向。 传统的经椎板间隙开窗腰椎间盘摘除术经多年的临床证实为一种经典的“标准手术”。广泛的手术适应证、肯定的疗效等优点使标准开窗手术盛行并延用至今,但传统手术后路全、半椎板切除摘除椎间盘髓核手术创伤较大,对腰椎三柱结构的完整性有不同程度的损害、腰椎稳定性有一定影响,出血多、恢复相对较慢。内窥镜下手术是20世纪后半叶外科微创技术中革命性的进步。80年代以来,第三代光纤维内窥镜、显微摄像系统及高精度、高效手术器械的发展,使脊柱内窥镜下手术成为继胸腔镜、腹腔镜、关节镜等内窥镜技术之后的新领域。1983年Suezawa和Hausmann分别报告了内窥镜监控下髓核摘除术。20世纪90年代,经后外侧途径关节镜腰椎间盘切除术在国外不断改进后得到了广泛应用。近年来一种后路经椎板间隙显微内窥镜椎间盘切除系统的应用,给内窥镜下腰椎间盘切除带来了全新的概念。显微内镜椎间盘摘除术(MED)治疗腰椎间盘突出症解决了传统手术后路全、半椎板切除摘除椎间盘髓核手术创伤较大,对腰椎三柱结构的完整性、稳定性有一定影响的弊端,从而得到诸多脊柱外科医师的推崇。 微创外科技术出现是外科学发展史上一次质的飞跃,具有创伤小、疗效确切、患者痛苦小、功能恢复快、住院时间短和良好的心理效应等优点,已得到医患双方的认可和欢迎。随着临床医学水平的提高和光纤、内镜、数码成像等技术的迅猛发展,一些学者开始将内窥镜用于腰椎间盘切除手术中。1999年Smith和Foley首先描述了显微内镜椎间盘摘除术(MED)。显微内镜椎间盘摘除术是传统手术与内窥镜的有机结合,具有切口小,手术视野放大16倍,尽可能保持脊柱稳定性,组织损伤小和出血少等优点。十几年的发展证明MED技术具有良好的社会效益和经济效益,但是在推广和发展这项新技术的过程中,也出现了一些较为严重的并发症,甚至是医疗事故,2007年周跃等对收集的上千例病例进行研究分析,结果发现MED手术的并发症达1%以上,其原因主要与手术操作者对内窥镜下解剖结构的不熟悉以及其对临床适应症把握不严格有关。手术入路的标志是手术的关键,标志选择的恰当与否是衡量其临床实用价值的尺度。只有全方位的、立体的、模拟手术状态下的解剖学资料,才对手术有实际的指导价值。手术操作者应全面地掌握有关结构的毗邻知识,从而把握手术,减少操作失误。 本课题通过对下腰椎椎管内外椎板、黄韧带、椎间盘、神经根的解剖观测,阐明该部位的镜下需求局部解剖结构关系,为显微内镜椎间盘摘除术在临床实际应用提供更好的解剖标志参数,用于指导临床手术,做到术前、术中心中有数,探索显微内镜椎间盘摘除术的优越性。 第一章后路内镜下腰椎间盘切除手术入路的应用解剖 目的:通过对下腰椎椎管内外解剖结构观测,寻找显微内窥镜下腰椎间盘切除术的手术入路关键性解剖标志,为MED手术入路提供解剖学依据。 方法:20具(男12具、女8具)甲醛固定L_3-S_1段成人(具体年龄不详)尸体标本,去除腰椎畸形凸出的标本,修洁L_(3-4)、L_(4-5)、L_5-S_1椎板间隙,暴露椎板、黄韧带、上下关节突及部分横突,去除小关节囊显示下关节突外侧缘。放入冰柜-30℃冰冻一周后正中矢状切,修洁椎管内脂肪等组织,观测黄韧带、椎板、椎间盘的解剖位置关系。 测量工具:电子游标卡尺(精确度为0.01mm)、量角器(精确度为1℃)、直尺、参考克氏针。 测量指标:①下关节突外侧缘与棘突根部的距离②黄韧带在椎板附着与椎板下缘距离③黄韧带与硬脊膜之间距离(中线)④椎板下缘与相应椎间盘上缘距离。 结果:①L_3-L_5下关节突外侧缘至棘突根部距离为(11.44±1.67)mm、(14.67±1.76)mm、(19.80±1.36)mm,②黄韧带在L_3-L_5椎板附着处距椎板下缘距离为(14.14±2.40)mm、(11.80±2.41)mm、(4.85±2.07)mm,③黄韧带与硬脊膜之间距离(中线)从上向下分别是(5.67±1.02) mm、(3.68±1.06)mm、(1.55±0.61)mm,④L_3-L_5椎板下缘与椎间盘上缘的垂直距离为(11.56±2.07)mm、(9.25±2.82)mm、(0.51±3.12)mm。 结论:椎板和黄韧带是构成椎管的后缘,对维持腰椎完整及稳定起着重要作用,亦是MED手术必经之路。突破黄韧带是手术的关键步骤,操作不当容易损伤其下方的硬膜囊和神经根。掌握不同间隙的椎板和黄韧带的切除范围有利于手术开展。我们发现:1.从L_3到L_5随着椎板序数下降椎板下关节突外侧缘至棘突根部间距逐渐增宽代表在手术中咬除椎板下缘在不损伤小关节的最大宽度在逐渐增加;2.黄韧带在椎板附着处与椎板下缘的距离从L_3到L_5逐渐减少,MED手术多数是咬除下缘椎板游离黄韧带在此附着处再用椎板钳夹住咬除;3.椎板下缘与椎间盘上缘距离随着椎板序数增加逐渐减少,椎板下缘不同程度地遮盖了下位椎间隙,椎间隙水平愈高,椎间隙被上位椎板遮挡就愈明显,需切除椎板亦越多;下位椎板上缘与相应椎间盘上下缘角度逐次增大,手术时放置工作通道管的倾斜角度亦应逐次从大到小。 从实验中我们分析手术进入椎管在L_(3-4)需要咬除椎板多、宽度窄,在临床手术时器械应紧贴棘突边缘,在能够暴露清晰椎间盘和神经根的情况下咬处部分L_3椎板下缘避免对小关节损伤和其它并发症的发生,L_(4-5)次之,而L_5-S_1椎间盘切除不需要或只需要切除少许椎板下缘即可进入椎管。 第二章后路内镜下腰椎间盘切除术椎管内空间结构解剖观测 目的:通过打开椎管观测神经根、椎间盘与椎板之间空间关系,为内窥镜辅下下腰椎间盘切除术椎管内空间结构的认识提供解剖学基础,做到术前、术中心中有数。 方法:20具(男12具、女8具)甲醛固定成人(具体年龄不详)L_3-S_1段尸体标本,去除腰椎畸形凸出的标本,修洁L3-4、L4-5、L5-S1椎板间隙,暴露椎板、黄韧带、上下关节突及部分横突,去除小关节囊显示下关节突外侧缘。放入冰柜-40℃冰冻一周后正中矢状切,修洁椎管内脂肪等组织,观测椎板、神经根、椎间盘的解剖位置关系。测量工具:电子游标卡尺(精确度为0.01mm)、量角器(精确度为1℃)、直尺、参考克氏针、直尺。观测指标:①下位椎板上缘与相应神经根出硬膜的距离;②椎间盘下缘与下序数神经根出硬膜点的距离;③椎间盘上缘与上序数神经根出硬膜点的距离。 结果:①L_4-S_1椎板上缘与相应神经根出硬脊膜的垂直距离分别为(5.27±1.66)mm、(-6.76±4.36)mm、(-12.35±4.94)mm;②L_4-S_1神经根出硬膜与上一椎间盘下缘垂直距离分别为(8.14±2.72)mm、(0.86±4.98)mm、(-8.61±3.39)mm;③L_3-L_5神经根出硬膜与椎间盘上缘垂直距离分别为(11.14±2.80)mm、(13.30±3.81)mm、(18.42±4.51)mm。 结论:不同序数的椎间隙进入椎管后上下序数神经根、椎间盘之间变化很大,我们发现:1.咬除黄韧带打开椎管后,以下位椎板上缘为参照点寻找相应神经根,L_4神经根出硬膜点多在L_4椎板上缘下方,L_5、S_1神经根起点较高多在L_5、S_1椎板之上,进入椎管在L_(3-4)椎间隙多数下序数神经根位置低而不容易受损伤,L_(4-5)、L_5-S_1椎间隙打开椎管镜下为神经根因此需要将神经根向内侧保护后才可手术;2.在手术中进入椎管首先根据寻找下序数神经根然后以神经根为参考显示椎间盘,L_(3-4)、L_(4-5)椎间盘分别在沿L_4、L_5神经根肩部上方寻找,而L_5-S_1椎间盘位置要在寻找到S_1神经根后沿此腋部向下显示椎间盘下缘。 第三章内窥镜后路下腰椎间盘切除术解剖与临床研究 目的:通过对椎体后路解剖学研究,为显微内窥镜下腰椎间盘切除术的临床应用提供解剖学基础,并提高手术效果。 方法:20具成人L_3-S_1段尸体标本,去除腰椎畸形凸出的标本,正中矢状锯开标本,观侧椎板、黄韧带、神经根与椎间盘之间关系。临床应用椎间盘镜(MED)治疗腰椎间盘突出56例,术后随访5-8个月观察疗效。 结果:L_(3-4)椎间盘被L_3椎板遮挡最多,L_(4-5)椎间盘次之,而L_5-S_1椎间盘没有或仅有少许被L_5椎板遮挡; L_(3-4)椎间盘下缘均在L_4神经根肩部上方,L_(4-5)椎间盘下缘多在L_5神经根肩部、腋部之间,而L_5-S_1椎间盘多在S_1神经根腋部下方; 临床随访56例,根据NaKai分级,优46例,良9例,可1例,差无。优良率得到98.2%。 结论:MED手术是利用内窥镜微创技术和传统手术相结合治疗腰椎间盘突出症,即把传统开窗手术微创化处理,手术时直接摘除髓核神经根充分减压,切口小、创少小、术后恢复快不必长时间窝床,术后1-2天开始腰背伸锻炼,第2天练习直腿抬高防止术后神经根粘连,第2-3天就可带腰围下地行走。术后根据我们经验建议抗生素预防应用3-5天,如有神经根水肿建议20%甘露醇250ml加地塞米松10mg静点,每天1-2次连续3天效果确切。严格把握适应症,充分的术前准备,操作者自身技术不断锻炼加强,术中准确定位,止血彻底,操作轻柔,严格掌握不同节段入路解剖特点是MED手术成功率增加和并发症减少关键所在。


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