静脉留置针更换策略及采血有效性的系统评价

【摘要】： 研究背景 静脉留置针常用于静脉输液治疗,它可较长时间留置在血管内,反复使用,减轻患者由于反复穿刺而造成的痛苦,并能够起到保护血管的作用,保证合理用药时间,很大程度上减轻了护理工作量。 本研究分为两个部分,第一部分是比较目前临床护理实践中的两种更换静脉留置针的策略:一个是定期常规更换策略,一般是3天或4天更换。另一个是按需更换策略,即不是定期更换导管,而是对导管置入位点进行监测,当出现拔管指征才予以更换,按需更换策略留置时间差异较大,不少研究报道留置时间可在7天以上,最长时间可达29天。 在不增加导管相关感染等并发症的前提下,按需更换策略是更好的选择。因为这种更换策略留置时间较长,减少了患者反复穿刺的痛苦和护理工作量。因此本研究拟对这两种策略进行系统评价,比较两者并发症的发生率,以期找出较好的策略。 第二部分是对静脉留置针采集血标本有效性的系统评价:静脉留置针是否可以用来替代传统的穿刺方法采集血标本?由于没有相关的参考标准和循证研究支持,目前临床可见两种不同的做法。一种是做法是:一边持疑问态度,一边使用静脉留置针采血,尤其是一些需要反复多次采血、血管状况很差或婴幼儿患者,而且在一些相关的要求如弃血量、输液暂停时间等操作上存在很大的差异。还有一种做法是:即使在有现成的静脉留置针可用于采血的情况下,因为没有证据支持,仍然采用传统穿刺法采集血标本,以确保准确的实验室检查结果。 如果两种方法采集的血标本的检测结果没有差异的话,使用已有的静脉留置针采血是更好的选择。因为这样可以减少患者痛苦、保护血管、减轻护理工作量,也可以使得采血的时间更为精确。本研究拟对静脉留置针采集血标本的有效性进行系统评价,以为临床实践提供更好的证据。 研究目的 我们希望通过采用国际循证医学Cochrane协作网的系统评价方法,对目前全世界关于静脉留置针更换策略及采血有效性的临床试验进行系统评价,以期获得以下问题的相关证据: 1)定期常规更换静脉留置针与根据置入位点的临床症状按需更换静脉留置针,导管相关感染及其他并发症的发生率是否有差异? 2)静脉留置针采血的结果是否准确?是否会受封管液的影响?是否可以直接采血还是需要先弃去部分血液?合适的弃血量又是多少?静脉留置针主要用于静脉输液,输液成分是否会影响检测结果? 方法 遵循循证医学的原则,运用Cochrane系统评价的方法,采用机检和手工检索相结合的方法,检索PUBMED(1966-2009.1)、EMBASE(1966-2008.12)、OVID、Cochrane图书馆、CINAHL(1982-2008.12)、CBMdisc(中国生物医学数据库,1979-2009.1)、CNKI(1994-2008.11)、VIP(1994-2008.11),同时追踪检索已确定文献的参考文献。收集所有关于静脉留置针留置时间的临床随机对照和半随机对照试验,以及比较静脉留置针与传统穿刺方法采血结果的临床自身同期对照试验、随机对照和半随机对照试验。由两名评价者对文献进行质量评定和数据收集。统计软件用Cochrane协作网提供的RevMan 5.0.18,对提取的定量资料进行异质性检验、Meta分析和敏感性分析。 结果 【第一部分】 1.共纳入了6个RCT研究(共1292例患者),研究质量2个为A级,2个为B级,2个为C级。 2.按需更换静脉留置针组静脉炎发生率高于定期更换静脉留置针组(RR:2.47,95%CI:1.48-4.13)。 3.按需更换静脉留置针组与定期更换静脉留置针组导管相关血行感染发生率没有差异(RR:0.96,95%CI:0.19-4.81)。 【第二部分】 1.共纳入了27个研究,研究质量3个为A级,14个为B级,10个为C级。 2.成人静脉留置针采血的溶血发生率高于传统穿刺采血(RR:7.06,95%CI:2.77-18.01);儿童静脉留置针采血的溶血发生率低于传统穿刺采血(RR:0.18,95%CI:0.07-0.49); 3.儿童静脉留置针负压抽吸采血方法首次采血成功率低于传统穿刺采血方法(RR:0.88,95%CI:0.81-0.96);自流式方法采血方法首次采血成功率高于传统穿刺采血方法(RR:1.26,95%CI:1.14-1.39); 4.静脉留置针采血的血培养标本污染率高于传统穿刺采血方法(RR:2.75,95%CI:2.15—3.53); 5.静脉留置针封管采血时不弃血的标本检测值低于传统穿刺方法采血(SMD:-0.75,95%CI:-1.31—-0.19);静脉留置针封管采血时弃血量1ml、2ml、3ml与传统穿刺方法采血对血样标本检测值的比较的Meta分析结果表明,差异均没有统计学意义; 6.静脉留置针输液时直接采血时,检测输入液体中含有的成分时,检测值高于传统穿刺采血方法(SMD:6.88,95%CI:-3.24—10.52);检测输入液体中不含有的成分时,检测值低于传统穿刺采血方法(SMD:-2.70,95%CI:-2.70,-1.30); 7.合并结果显示,不论是输入液体中含有的成分,还是不含有的成分,静脉留置针输液时暂停1min采血与传统穿刺方法采血对血样标本含有输液成分的检测值的差异都没有统计学意义。但亚组分析表明,在暂停1min后,静脉留置针组的红细胞比容仍低于于传统穿刺方法采血组(SMD:-0.74,95%CI:-1.17—0.32)。另外,输入液体中含有的成分时,在暂停1min后,钠和氯化物已没有差异,但血糖值静脉留置针组仍高于传统穿刺方法采血组(SMD:9.40,95%CI:7.36—11.44); 8.在暂停输液2min后,静脉留置针组的红细胞比容与传统穿刺方法采血组差异不显著(SMD:-0.74,95%CI:-2.07—0.58)。 9.输入葡萄糖溶液时检测血糖值,即使暂停输液3min后,检测血糖值,静脉留置针组仍高于传统穿刺方法采血组(SMD:1.18,95%CI:0.77—1.59)。 10.筛选文献和提取数据过程中发现,不少研究将留置针三种不同状态的采血结果同时分析,因此无法纳入而被排除。不同状态的静脉留置针用于采血时,其影响因素不同,不应混淆:①静脉留置针封管时采血,主要的影响因素是采血弃血量,此时应排除静脉留置针输液时采血的患者,以排除输入液体对结果的影响;②静脉留置针输液时采血,主要的影响因素是需要暂停输液的时间,此时应排除没有弃血以及弃血量小于最低需要量(本研究提示为1ml)的研究,以排除封管液和管腔内残留的液体对结果的影响:③而研究前两种状态时,必须排除初次置管采血的患者。 结论 【第一部分】 1.静脉留置针按需更换策略较之定期更换策略发生静脉炎的风险增大; 2.按需更换策略对导管相关血行感染的发生率没有影响; 3.尚不能肯定按需更换策略是否会影响皮下血肿、液体渗漏、导管堵塞等并发症的发生率; 4.静脉留置针用于输入含脂肪乳剂的TPN时,留置时间不应超过24h,不建议使用按需更换策略,目前国内医院普遍留置超过24h的做法值得重视; 5.尽管近些年来,有不少研究说明静脉留置针按需更换策略不会增加发生静脉炎的风险。但是本研究的Meta分析结果并不支持这种观点。在临床使用按需拔管策略时应持慎重态度; 6.经严格质量评价,认为不能排除存在测量偏倚和发表偏倚的可能性,因此有待于更多地开展设计严谨的相关RCT研究,以提供坚实可靠的证据,在方法学上,一定要注意盲法的使用,尽量避免测量偏倚。 【第二部分】 1.成人静脉留置针采血组的溶血率高于传统穿刺组,而儿童组静脉留置针采血组的溶血率低于传统穿刺组; 2.儿童静脉留置针采血时,自流式方法成功率较高; 3.静脉留置针采血方法的血培养标本污染率高于传统穿刺采血方法,血培养标本最好仍使用传统方法采集; 4.封管液对结果的影响不可忽略,封管时静脉留置针采血前应当弃去一定量的含封管液的血液,以避免封管液对结果的影响; 5.封管时静脉留置针采血最佳的弃血量为1ml; 6.静脉输液时禁止在输液侧手臂直接采血; 7.静脉输液时,检测输入液体中不含有的成分时,可在暂停输液后1min采血; 8.静脉输液时,检测红细胞比容需在暂停输液后2min采血; 9.静脉输液时,检测输入液体中含有的成分时,若此成分含量较低,分子量较小时,(如输入生理盐水时检测钠和氯化物)时,可在暂停输液后1min采血; 10.静脉输液时,检测输入液体中含有的成分时,若此成分含量较高,分子量较大时,(如输入葡萄糖溶液时检测血糖值)时,不建议在输液侧手臂采血,最好仍在对侧手臂采血。 11.进行静脉留置针采血的研究时必须清楚区分留置针的三种状态,此外还要注意对操作实施者进行严格的培训和质量控制,血标本保存和送检环节也要注意质量控制。