医院感染铜绿假单胞菌肺炎细菌耐药性及预后分析

【摘要】： 背景 铜绿假单胞菌是假单胞菌属的代表菌种,其在医院环境中广泛分布,常见于医务人员的手、病室空气中,另外,医疗器械,特别是吸氧管、湿化器、气管插管、呼吸机活瓣与管道中更易检出。铜绿假单胞菌属于条件致病菌,社区感染多见于存在慢性支气管炎、支气管扩张、肺囊肿等结构性肺疾病的患者,而医院感染铜绿假单胞菌则更为常见,是目前医院感染尤其是肺部感染的主要致病菌之一,目前在革兰阴性菌中分离率为18.3%,居第二位。其多发生于年老体弱或免疫功能低下的病人,随着纤支镜检查、气管插管、气管切开、机械通气等各种侵入性医疗技术的大量应用,铜绿假单胞菌在重症患者的肺部医院感染中所占比例也一直居高不下。 目前铜绿假单胞菌感染的主要治疗药物为环丙沙星、头孢他啶、头孢哌酮舒巴坦、哌拉西林舒巴坦、美洛西林舒巴坦、头孢吡肟、氨曲南及碳青霉烯类抗菌素,但由于铜绿假单胞菌的生存能力强,且存在多种耐药机制,故随着以上述抗菌素为代表的药物的广泛应用,其耐药率也越来越高,甚至出现了耐多药及泛耐药的菌珠,导致了铜绿假单胞菌肺炎治疗困难,多数患者感染后无法彻底清除,轻者经有效治疗而转为体内定植菌,重者则因感染加重而导致患者死亡。 目前针对铜绿假单胞菌肺炎的主要治疗方案仍以有效抗菌素的轮替治疗及脉冲治疗为主,准确的病原学检验及药敏结果对治疗铜绿假单胞菌肺炎有着至关重要的指导作用,但受检验方法限制,病原学培养至少需3天时间,且阳性率又受诸多因素影响,故临床尚需要更多指标来评价治疗效果及预后。目的 1.研究医院感染铜绿假单胞菌肺炎的细菌耐药情况。 2.分析医院感染铜绿假单胞菌肺炎的预后因素,以期对临床工作做出指导。 方法 1、回顾性分析南方医科大学南方医院2006年1月-2009年1月期间发生的136例医院感染铜绿假单胞菌肺炎的临床资料,分析其流行病学特征。 2、所有铜绿假单胞菌株均由南方医科大学南方医院检验科微生物室从临床送检的痰液及纤支镜灌洗液的细菌培养标本中分离。细菌分离和鉴定按《全国临床检验操作规程(第2版)》进行,采用美国Becton Dickinson公司的自动化细菌鉴定仪PHOEN IX 100系统进行鉴定。药敏试验采用Kirby-Bauer纸片琼脂扩散法测定菌株对头孢他啶、头孢吡肟、氨曲南、头孢哌酮／舒巴坦、哌拉西林／他唑巴坦、环丙沙星、左氧氟沙星、阿米卡星、亚胺培南、美罗培南等10种抗菌药物的敏感性。按照美国国家临床试验室标准委员会(National Commitee for Clinical Laboratory Standards.NCCLS)文件M100-S16版的标准判断结果。根据铜绿假单胞菌对抗菌药物的敏感性,将其分为敏感、中介和耐药。 3、医院感染铜绿假单胞菌肺炎的诊断：符合我国卫生部制定的2001版《医院感染诊断标准(试行)》中关于下呼吸道医院感染的诊断标准。 4、全部数据输入电脑,采用SPSS 13.0版统计软件进行汇总分析。采用x2检验(Pearson Chi-Square或Fisher's Exact Test)进行耐药率的比较,以P0.05作为有显著性差异的判定标准。单因素分析：对计量资料采用t检验(方差齐性),或Satterthwaite近似t检验(方差不齐)。对计数资料采用x2检验(PearsonChi-Square或Fisher's Exact Test),以P0.05作为有显著性差异的判定标准,筛选影响医院感染铜绿假单胞菌肺炎患者死亡的危险因素。在单因素分析的基础上,选取P0.05的因素,将单因分析中有显著性差异的变量纳入二分类非条件Logistic回归分析,采用基于最大似然估计的前进法进行二分类Logistic回归分析,计算比值比(OR)及95%的可信区间(95%CI),筛选影响医院感染铜绿假单胞菌肺炎患者死亡的独立危险因素。 结果 1、3年来我院患者共有医院感染铜绿假单胞菌肺炎136例,男90例,女46例。科室分布情况为神经外科43例(31.62%),呼吸内科39例(28.68%),神经内科19例(13.97%),外科ICU14例(10.29%),其他科室21例(15.44%)。 2、铜绿假单胞菌对10种临床常用的抗假单胞菌抗菌药物的耐药率以头孢哌酮／舒巴坦最低,为15.48%,其次为：环丙沙星27.66%,美罗培南32.65%,头孢他啶37.12%,头孢吡肟38.21%,阿米卡星38.28%,左氧氟沙星40.68%,哌拉西林／他唑巴坦40.94%,亚胺培南44.53%,氨曲南的耐药率最高,为46.32%。多药耐药率为27.2%,泛耐药率为8.1%。 3、对亚胺培南和美罗培南耐药的铜绿假单胞菌株对常用抗假单胞菌抗菌药物的耐药率均高于亚胺培南和美罗培南敏感的铜绿假单胞菌株,耐药率之间的差异有统计学意义(P0.05)。亚胺培南和美罗培南耐药的铜绿假单胞菌株的多药耐药率及泛耐药率均高于亚胺培南和美罗培南敏感的铜绿假单胞菌株,耐药率之间的差异有统计学意义(P0.05)。 4、ICU感染菌株对头孢他啶、头孢吡肟、哌拉西林／他唑巴坦、氨曲南、阿米卡星、亚胺培南的耐药率均高于非ICU感染铜绿假单胞菌株,耐药率的差异具有统计学意义(P0.05),对头孢哌酮／舒巴坦、环丙沙星、左氧氟沙星、美罗培南的耐药率的差异无统计学意义(P0.05)。ICU感染菌株的多药耐药率高于与非ICU感染的菌株,差异具有统计学意义(P0.05),泛耐药率差异无统计学意义(P0.05)。 5、预后：出院时存活115例,死亡21例,死亡率15.4%。 6、单因素分析结果提示：CPIS(t=-5.581, P=0.000)、第5天CPIS降低(x2=30.818,P=0.000)、免疫抑制治疗(P=0.008)、机械通气(x2=6.295,P=0.012)、合并呼吸衰竭(x2=7.948,P=0.005)、糖尿病(P=0.043)、多药耐药(x2=11.239,P=0.001)、泛耐药(P=0.002)、适当经验性抗菌药物治疗(x2=12.521,P=0.000)是影响医院感染铜绿假单胞菌肺炎患者死亡率的因素,死亡率之间的差异具有统计学意义,P0.05。 7、经验性抗菌药物单药治疗中第5天CPIS降低占50.0%(20／40),经验性抗菌药物联合治疗中第5天CPIS降低占68.8%(66／96),经验性抗菌药物单药治疗和经验性抗菌药物联合治疗中第5天CPIS降低的比例的差异有统计学意义,x2=4.270,P=0.039。适当经验性抗菌药物治疗中第5天CPIS降低占73.0%(54／74),不适当经验性抗菌药物治疗中第5天CPIS降低占51.6%(32／62),适当经验性抗菌素治疗和不适当经验性抗菌素治疗中第5天CPIS降低的比例的差异有统计学意,x2=6.621,P=0.010。 8、二分类Logistic回归分析结果：影响医院感染铜绿假单胞菌肺炎患者死亡率的独立危险因素有：CPIS (P=0.000, OR=5.010)和泛耐药铜绿假单胞菌(P=0.029,OR=15.300),第5天CPIS降低(P=0.000,OR=0.001)是保护性因素。 结论 1、神经外科是医院感染铜绿假单胞菌肺炎发病率最高的科室。 2、铜绿假单胞菌对头孢哌酮／舒巴坦的耐药率最低,氨曲南的耐药率最高。 3、对亚胺培南和美罗培南耐药的铜绿假单胞菌株对常用抗假单胞菌抗菌药物的耐药率及多药耐药率、泛耐药率均高于亚胺培南和美罗培南敏感的铜绿假单胞菌株。 4、ICU感染菌株对头孢他啶、头孢吡肟、哌拉西林／他唑巴坦、氨曲南、阿米卡星、亚胺培南的耐药率及多药耐药率均高于非ICU感染铜绿假单胞菌株。 5、CPIS、第5天CPIS降低、免疫抑制治疗、机械通气、合并呼吸衰竭、糖尿病、多药耐药、泛耐药、适当经验性抗菌药物治疗是影响医院感染铜绿假单胞菌肺炎患者死亡率的因素。 6、适当经验性抗菌药物治疗和经验性抗菌药物联合治疗可以提高第5天CPIS降低的比例。 7、CPIS和泛耐药铜绿假单胞菌是影响医院感染铜绿假单胞菌肺炎患者死亡率的独立危险因素,第5天CPIS降低是保护性因素。