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对比超声造影与增强CT评价射频消融治疗闭合性肝外伤实验研究

程琦  
【摘要】: 目的 肝脏是腹部最容易受损伤的实质性器官之一,在受到钝性及锐性作用力时常常发生闭合性或开放性损伤。肝外伤的治疗有手术和非手术疗法。增强CT临床上最常用来诊断闭合性肝外伤,对发现外伤的程度高度敏感及准确。近年来,新型超声造影剂和造影成像技术组成的超声造影(contrast-enhanced ultrasonography, CEUS)新技术是影像医学领域的重大突破,为医学研究、临床诊断和治疗提供了巨大帮助。CEUS中的造影剂微泡起到红细胞示踪剂的作用,采用造影剂特异成像技术,能够实时显示并观察靶目标的血流灌注情况,达到增强解剖显像甚至功能显像水平,提高超声诊断和鉴别诊断能力。腹腔镜(laparoscope, LG)是微创外科的重要组成部分,腹腔镜手术适应范围在外科领域逐渐扩大,其在肝脏外伤的应用也引起人们关注。CEUS和LG的临床应用,不仅可准确判断肝实质损伤部位、范围以及发现肝活动性出血,而且可用于微波、射频消融的引导治疗和治疗后的疗效评估。射频消融(Radiofrequency ablation, RFA)是一种利用射频电极产生一定频率的射频波,激发离子相互撞击产热使组织发生凝固坏死的技术。凝固区温度可达到55℃~85℃,使靶区组织发生凝固坏死,靶区周边的组织不会发生损伤,达到治疗的目的。RFA是一种重要的微创治疗方法,已经广泛用于肝脏肿瘤的治疗。动物实验显示,RFA能有效中止实质性脏器损伤出血,临床研究中也用于部分肝切除术中的止血。但是对于闭合性肝损伤(blunt hepatic trauma, BHT)的射频凝固止血治疗,难以准确的将射频电极置入损伤部位以及进行治疗后的疗效评估。本实验通过制备闭合性肝脏损伤的动物模型,探讨CEUS与增强CT评估射频消融治疗BHT疗效的一致性。本研究目的在于:①研究CEUS诊断BHT及引导射频消融治疗BHT可行性。②比较CEUS和LG在经皮射频消融治疗BHT中的应用价值。③比较CEUS和增强CT在评估经皮射频消融治疗BHT中的应用价值。 材料和方法 健康家猪48只,体质量39-49kg,平均体质量41kg,肌注氯胺酮(40~50mg/kg)麻醉实验猪。持续心电监护,约3ml/kg/h静脉输入液体维持实验通道,经静脉注入肝素150U/kg,消除猪自身凝血功能,以便评估射频消融治疗效果,注射肝素前和注射肝素后静脉采血检查凝血酶原时间。 超声检查仪器采用Acuson sequoia 512彩色超声诊断仪,软件版本Signature7.0,具有对比脉冲序列成像技术(contrast pulse sequencing, CPS),机械指数(MI)0.18~0.21。CT检查仪器采用Elscint双排螺旋CT扫描仪,层厚、层距均为8mm,螺距为1。治疗仪器采用Olympus公司的Celon AG Power型射频治疗仪和美国RITA 1500型射频治疗仪进行RFA治疗,主机能量120-150W。腹腔镜采用Olympus公司的VISERA OTV-S7电子腹腔镜。超声造影剂采用Bracco公司生产的注射用六氟化硫(SF6)微泡,(SonoVue),以团注法经体外注射通道注射1.2 ml/次,随后快速尾推5ml生理盐水冲管。CT造影剂采用碘海醇(1.5ml/kg),高压注射后25~30s进行动脉期扫查,60~80s进行门脉期扫查,120~140s进行延迟期扫查。 超声定位选择实验猪剑突下略偏右5~10cm处肝区体表,采用自制小型撞击器,不同的撞击参数,S5型弹,垂直台面撞击体表定位标记处,建立BHT伴活动性出血动物模型。撞击后10-20min,采用CEUS及增强CT诊断伤情并引导射频电极置入损伤区进行射频凝固止血治疗。治疗结束后观察1h,采用超声造影和增强CT进行治疗效果评估,然后快速处死实验猪,取出肝脏离体观察肝表面伤情,沿电极针长轴剖开离体肝消融区,观测凝固灶形态并测量垂直径和平衡径。对照组沿肝表面裂伤中心剖开离体肝,观查实质损伤形态并按上述方法测量损伤范围。将肝浸泡于10%甲醛溶液,浸泡24h后分别于治疗组凝固灶和对照组损伤区的中央及周边区取样,石蜡包埋,进行常规HE染色,光镜下观察细微结构变化。 实验一采用自制小型撞击器撞击16只猪肝区,建立BHT伴活动性出血模型。将动物模型随机分为治疗组和对照组,每组各8只。采用CEUS引导射频针刺入肝实质损伤区进行射频治疗。射频治疗治疗后即刻及1h后进行CEUS检查,对照组不进行治疗。将CEUS结果与病理结果进行对照研究。 实验二采用自制小型撞击器撞击猪肝区,建立24只猪BHT伴活动性出血模型,随机平均分为CEUS组和LG组。分别采用CEUS和LG诊断伤情、引导经皮射频凝固止血治疗和治疗后疗效评估,并将治疗结果进行病理对照。 实验三采用自制小型撞击器撞击8只猪肝区,建立BHT伴活动性出血模型。将动物模型分为两组:治疗组(6只)和对照组(2只)。采用超声及增强CT确定损伤程度和部位,在超声引导下经皮穿刺将射频针置入治疗组肝损伤区进行凝固止血治疗。治疗组在射频前及治疗后1h行CEUS及增强CT检查。对照组撞击后行超声造影和增强CT,不进行任何治疗。病理检查验证。 所有测量指标用均数±标准差表示,用SPSS13.0软件进行统计学分析。以P0.05为有统计学差异。 结果 腹部撞击后,全部实验动物成功建立BTH伴活动性出血模型,肝脏损伤裂口呈星形,CEUS和LG检查均显示有活动性出血。应用CEUS和LG引导射频电极置入损伤区进行治疗,在射频消融的热作用下,肝活动性出血在射频针周围形成大量大小不等的气泡,随着局部热量的聚集升高,气泡逐渐变少,活动性出血减慢,逐渐变成凝固状态的薄膜覆盖于肝损伤部位。周围及电极针之间肝组织逐渐凝固,出血逐渐中止。全部治疗组BTH伴活动性出血被成功控制。射频治疗2h后,治疗组全部存活,无肝脏损伤区的活动性出血。光镜检查凝固灶可见肝小叶结构尚存,肝细胞索离断,排列紊乱,肝细胞固缩,发生凝固坏死,结构模糊不清,肝血窦结构混乱,腔隙变窄,部分充填血凝物,肝网状支架结构中的各型细胞结构模糊不清,中央静脉及汇管区血管内可见血栓及不定形的蛋白凝固物,胆管内可见胆汁发生凝固形成胆栓。水肿带肝小叶结构尚完整,肝小叶中央部细胞索结构紊乱,周边部细胞索结构尚存,肝血窦内可见大量红细胞,肝细胞体积缩小,核膜增厚,核固缩,中央静脉和汇管区血管可见少量的栓子形成。 实验一治疗组7例经一次射频凝固止血治疗后,CEUS未见肝活动性出血信号,另1例经一次射频凝固止血治疗后,CEUS仍可见肝活动性出血信号,经第二次射频凝固止血治疗。8例治疗后1h, CEUS均未显示肝活动性出血。剖腹探查治疗组肝表面均覆盖一层凝血膜,均未见肝活动性出血。撞击后1h,对照组肝周积血增多,肝损伤级别为Ⅰ~Ⅳ级,肝表面未形成凝血膜,均可见肝活动性出血。CEUS结果与病理结果相关性好。 实验二24只猪BHT伴活动性出血诊断符合率100%,两组间确诊时间比较差异无显著性(P0.05);两组损伤区热凝固治疗射频电极置入准确性均为100%,两组间治疗时间及凝固范围比较差异无显著性(P0.05);治疗后CEUS和LG检查,肝活动性出血均被成功控制。 实验三8只动物模型CEUS及增强CT检查均检出肝脏挫裂伤,CEUS 8只均可见活动性出血,增强CT 6只检出肝活动性出血。治疗组射频凝固治疗后CEUS及增强CT均未检出肝活动性出血。对照组1只30min后死亡肝,1只撞击后1 h CEUS及增强CT仍可见肝活动性出血。CEUS及增强CT结果与病理结果相关性好。 结论 实验一RFA是一种可行的治疗部分BHT的方法,CEUS能准确引导射频针刺入肝实质损伤区并实时评估射频凝固治疗BHT疗效,在经皮射频凝固治疗BHT中具有重要的价值。 实验二CEUS和LG均可快速、准确诊断BHT,并引导经皮射频凝固治疗和进行治疗后疗效的准确评估。CEUS引导与LG引导射频针置入BHT活动性出血部位特点不同,CEUS对引导射频控制肝实质内部损伤更具优势,LG对引导射频控制肝表面病灶更具优势。CEUS具有创伤小、操作简便、重复性好的优势。临床实践中应根据肝脏不同的损伤情况进行选择,以便提高经皮射频凝固止血的效果。 实验三超声造影对不同级别的肝外伤诊断与增强CT一致性好,可以较准确反映肝外伤的范围和程度及治疗情况,具有重要的临床应用价值。


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