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同期多关节置换与分期多关节置换的安全性与有效性的系统评价

孙永建  
【摘要】: 背景 髋、膝关节是目前临床人工关节置换应用最多的关节,人工全髋关节和膝关节置换术已经是一种相当成熟的手术,治疗由各种疾病导致的严重关节疼痛、不稳和畸形,经非手术治疗效果不佳者效果比较确切。国内外已有大量文献报道,目前认为人工髋关节置换20年成功率达80%以上,人工膝关节置换15年以上的临床优良率可达90%。但是有关多关节同期进行置换的报道较少,国外较早的是Ritter等在1976年报道了15例双侧全髋关节同时置换术,而国内关于多关节置换的报道始于20世纪90年代初,吕厚山等于1993年报道了30多例同期双侧膝关节表面置换术,随着手术技术的不断成熟,国内外已经逐渐开始推广应用。但涉及三个关节以上的置换,国内外报道的文章较少。国内只有二篇病例报告分析。几乎所有的报道都证明多关节同期手术与分期手术比较,能缩短住院时间,减少住院费用,术前准备只需一次即可,麻醉次数少,同期手术还可减轻病人的经济负担和心里负担,术后早期锻炼明显方便,缩短康复周期。缺点是同期多关节置换手术创伤大,手术难度相对也加大,手术持续时间延长,术中术后出血量增多,对病人的打击较大,对病例的选择要求也比较高,需要有比较好的耐受力,另外对术者的经验和技巧要求也相对较高。目前对多关节置换的可行性仍然有很多争议。本研究拟利用循证医学方法来分析当前有关文献,对多关节(三个关节以上)置换治疗的安全性及有效性作出客观系统评价。以期为临床提供一定的循证学证据。 目的 1.系统评价同期多关节(三个关节以上)置换(Simultaneous Multiple Joint Replacement)与分期多关节置换(Multiple Joint Replacement by Stages)治疗骨关节病的临床疗效。 2.系统评价同期多关节置换治疗骨关节病的安全性。 3.系统评价微创人工全髋关节置换术与传统人工全髋关节术置换临床疗效比较。 方法 1.根据不同的研究目的,按PICO程式(Participant, Intervention, Comp-arator, Outcome)制定相应的详细的纳入与排除标准(包括研究对象的特征、干预措施以及结局指标的测量),同时根据拟定的上述标准制定出系统、全面的检索策略,所选择的文献设计类型国内外的随机对照试验(Randomized Controlled Trials, RCTs)、临床对照试验(controlled clinical trials, CCT)、半随机对照试验(Quasi Randomized Controlled Trials, Quasi-RCTs)、队列研究(cohort study)、病例对照研究(case-control studies)、系统评价(systematic review),不限语种与研究地域。 2.计算机检索Cochrane图书馆、Medline数据库、Embase数据库、中国生物医学文献数据库、中国期刊全文数据库和维普全文数据库,手工检索相关文献的参考文献及4种中文主要骨科杂志。收集并筛选出符合纳入与排除标准的RCTs、Quasi-RCTs、队列研究、病例对照研究等文献。包括同期多关节置换与分期多关节置换治疗下肢骨关节病的RCTs、Quasi-RCTs及队列研究等文章;微创人工全髋关节置换术与传统人工全髋关节置换术临床疗效比较的RCT文章。 3.按照随机对照试验的质量评价标准严格评价各个相关纳入研究的方法学质量,评价条目包括对随机方法、随机分配方案隐藏、盲法实施和失访的描述。各个纳入研究的真实性根据Jadad质量评价表进行评价,记分为1-7分,1-3分为低质量,4-7分为高质量。 4.在严格质量评价后,对收集的各相关研究进行资料数据提取,主要是结局测量指标的数据提取,采用Cochrane协作网提供的RevMan5.0统计软件进行Meta分析。计数资料采用相对危险度(Relative Risk, RR)表示,计量资料采用加权均数差(Weighted Mean Difference, WMD)表示,两者均给出95%可信区间(Confidence Interval, CI)。各研究合并前先分析临床异质性,若干预措施不同,则采用亚组分析。研究间统计学异质性检验采用卡方检验,以α=0.1为检验水准。无统计学异质性时采用固定效应模型分析。如存在统计学异质性,则采用随机效应模型进行分析。对无法行定量合成或者极低事件发生率的测量指标,则通过描述进行定性评价。 结果 1术前麻醉评估显示与死亡密切相关的因素是神志状况、心功能分级、ASA评估及肾功能不全。结果显示:神志差的患者发生死亡的几率是神志无异常患者的5.453倍;心功能异常患者发生死亡的几率是无心功能患者的9.564倍;ASA评估异常患者的死亡几率是正常患者的6.234倍;肾功能不全患者的死亡几率是正常患者的9.623倍。 2同期多关节置换与分期多关节置换在病死率上无统计学差异; 3术后十年随访。研究结果显示:总病例数1321例,死亡162例,死亡率为12.26%。其中感染占48.77%,脑血管意外占24.07%,充血性心力衰竭占9.26%,肾功能衰竭占8.02%,癌症占5.56%,脊髓型颈椎病占3.08%,创伤性第二颈椎骨折占1.23%; 4对同期多关节置换术后患者随访,随访时间为术后五年,十年,十五年。通过生存曲线可以对存活预后情况作出初步的判断:第一次手术后5年存活率90%,10年存活率71%,15年存活率48%。十年后存活率下降十分明显。 5同期多关节置换组的失血量多于分期多关节置换组,具有显著的统计学意义。 6同期多关节置换组术后血红蛋白下降值比分期多关节置换组明显,具有显著的统计学意义。 7同期多关节置换组手术时间比分期多关节置换组手术时间要长,具有显著的统计学意义。 8同期多关节置换组的髋关节置换术前Harris评分与分期多关节置换组无显著性差异;同期多关节置换组的髋关节置换术后Harris评分与分期多关节置换组有显著性差异,同期多关节置换组要优于分期多关节置换组。 9同期多关节置换组的术前膝关节Hss评分与分期多关节置换组无显著性差异;同期多关节置换组的术后膝关节Hss评分与分期多关节置换组有显著性差异,同期多关节置换术后膝关节Hss评分优于分期多关节置换。 10喀普兰-迈耶日常生活行走能力曲线预后情况显示:第一次术后五年92%患者为正常步态,10年79%患者为正常步态,15年只有60%患者为正常步态。同期多关节置换组的术后日常生活行走能力(ADL)与分期多关节置换组无显著的统计学意义。 11同期多关节置换组的术后总并发症的发生率与分期多关节置换组无显著的统计学意义,即两组术后总并发症的发生率没有明显的差异。膝痛、髋痛、脱位、骨化性肌炎、压迫性溃疡、血肿、骨折、假体松动、切口愈合不良的P值均大于0.05,说明同期多关节置换与分期多关节置换两组在以上的并发症的发生率方面没有显著性差异;感染及DVT的P值均小于0.05,说明两组有显著性差异,同期多关节置换组的术后感染及DVT的发生率高于分期多关节置换组。 12同期多关节置换组的住院费用要低于分期多关节置换组,具有显著的统计学意义。 13微创人工全髋关节置换术和传统全髋关节置换术之间就围手术期并发症无显著差异。从具体的因素来考虑,微创髋关节置换术的假体周围骨折发生率高于传统的髋关节置换术,P值0.05;而脱位及内科疾病并发症,则明显低于后者。而其它并发症如:感染、DVT、血肿、假体松动及皮肤坏死,两组间无显著性差异,P值0.05。 14微创全髋关节术后患者的疼痛较传统的全髋关节置换的疼痛程度轻,有显著的统计学差异。微创全髋关节置换术后,患者的功能得到了明显的改善,术后3个月大部分患者的Harris评分都达到了90分以上,患者对关节的满意程度高于传统的全髋关节置换术。 结论 1术前麻醉评估显示与死亡密切相关的因素是神志状况、心功能分级、ASA评估及肾功能不全。结果显示:神志差的患者发生死亡的几率是神志无异常患者的5.453倍;心功能异常患者发生死亡的几率是无心功能患者的9.564倍;ASA评估异常患者的死亡几率是正常患者的6.234倍;肾功能不全患者的死亡几率是正常患者的9.623倍。 2同期多关节置换与分期多关节置换在病死率上无统计学差异;术后十年随访,感染占死亡率首位,脑血管意外占第二位,心、肾衰竭占第三位。术后5年存活率90%,10年存活率71%,15年存活率48%。十年后存活率下降十分明显。 3同期多关节置换组的失血量多于分期多关节置换组,同期多关节置换组术后血红蛋白下降值比分期多关节置换组明显,同期多关节置换组手术时间比分期多关节置换组手术时间要长,同期多关节置换组的住院费用要低于分期多关节置换组。 4髋关节置换术前,同期多关节置换组的Harris评分与分期多关节置换组无显著性差异;术后Harris评分,同期多关节置换组要优于分期多关节置换组。 5膝关节置换术前,同期多关节置换组的Hss评分与分期多关节置换组无显著性差异;术后膝关节Hss评分,同期多关节置换术后膝关节Hss评分优于分期多关节置换。 6同期多关节置换组的术后日常生活行走能力(ADL)与分期多关节置换组无显著差异。术后五年92%患者为正常步态,术后10年79%患者为正常步态,术后15年只有60%患者为正常步态。 7同期多关节置换组的术后总并发症的发生率与分期多关节置换组术后总体并发症的发生率没有明显的差异。进行单因素分析,同期多关节置换组的术后感染及深静脉栓塞(DVT)的发生率高于分期多关节置换组。 8微创人工全髋关节置换术组和传统全髋关节置换术组手术期并发症无显著差异。从具体的因素来考虑,微创髋关节置换术的假体周围骨折发生率高于传统的髋关节置换术;而脱位及内科疾病并发症,则明显低于后者。而其它并发症如:感染、DVT、血肿、假体松动及皮肤坏死,两组间无显著性差异。 9微创全髋关节术组患者的疼痛较传统的全髋关节置换的疼痛程度轻,微创全髋关节置换术组术后髋关节的功能更好。微创全髋关节置换术组患者对关节的满意程度高于传统的全髋关节置换术。 10由于纳入研究数量有限,因此有必要完善长期随访,同时开展更多的高质量、大样本的临床随机对照试验(RCTs),以增加证据的强度。


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