ICU住院患者心搏骤停后综合征预后相关因素分析

【摘要】：研究背景 随着心肺复苏技术的普及和提高,院内外各种原因的心跳呼吸骤停患者得到了更好更快的救治,恢复自主循环,或者说达到初步复苏成功的比例较以往有显著提高。基于美国国家CPR登记处数据库的研究显示,院内心跳呼吸骤停患者恢复自主循环比率为47%,但最终出院存活率仅为18%,院内死亡率高达63%,ICU出院率只有15.5%,院外死亡率更高。心肺复苏术后恢复自主循环昏迷患者ICU住院期间存活率仅为30%左右,即使存活处于植物状态或遗留神经功能障碍的患者也占大多数,仅有20%~30%存活出院并保留良好神经功能。三分之二的院外心跳骤停患者的院内死亡和脑损伤相关。近年来对心肺复苏后的临床研究更多局限在自主循环恢复率或者院内存活、死亡率方面,对复苏后各脏器的预后评价判断不够全面系统。 目的 做出对心肺复苏后自主循环恢复的患者最终死亡预后及神经系统恢复预后的复苏前后各因素相关性分析,全面系统了解各脏器损伤状况及演变过程。探索患者最终死亡预后及神经系统恢复预后的影响因素。探索SOFA评分在评价心肺复苏后自主循环恢复患者最终死亡预后及神经系统预后中的作用。 方法 1.回顾自2003年1月至2010年10月在院内或院外发生心跳呼吸骤停,经复苏抢救,恢复自主循环后,由当时或择日转入长征医院急救科ICU病房进行进一步治疗,或在本院ICU发生心跳呼吸骤停的病例。入选病例标准:对院前心肺复苏而言:自主循环恢复持续6h以上并转入我院ICU;对院内心肺复苏而言:自主循环恢复,并维持6h以上,包括体外人工循环应用后自主循环恢复并维持6h以上。排除发病时未满18周岁、资料不完全、发病后早期家属放弃抢救病例以及处于疾病终末期引起心搏骤停、脑疝形成、恶性肿瘤等病例。最终入选病例42例; 2.将入选的病例样本按复苏后28天存活与否分为死亡组和存活组;以及患者复苏后28天神经功能预后CPC评分是否2分以内分为神经系统预后良好组和预后不良组。再将患者复苏后28天神经功能预后CPC评分1~3分、4分、5分定义为神经功能预后较好组、植物人组和死亡组; 3.参考修订后的心脏骤停与心肺复苏评价——院内Utstein模式,设计出适合本次临床数据统计的患者心肺复苏后综合征登记表,收集各样本复苏前后相关因素,生化指标值,SOFA评分等,并按照复苏后时间跨度将复苏后2h~24h时段测得的值定义为早期值、24h~3d时段测得值定义为中期值、3d~1w时段测得值定义为晚期值; 4.应用Excel2003和SPSS统计软件处理临床数据,进行统计分析。 结果 1.基本情况 42例患者中获得24h存活的有38例,占据所有ROSC患者的90.5%;获得28d存活的病例有20例,占所有ROSC患者的47.6%;获得良好神经系统预后患者6例,占所有ROSC患者的14.3%。 患者平均年龄为53.12±20.85岁(18-91岁),男性患者26例,平均年龄49.31±21.03岁;女性患者16例,平均年龄59.31±19.63岁;平均年龄男女无显著差异,p=0.133。 患者平均住院天数为16.07±14.62天(1-70天),男性患者平均住院天数为15.96±12.90天;女性患者平均住院天数为16.25±17.51天;平均住院天数男女无显著差异,p=0.550。 2.复苏前因素 患者发病年龄、初始心律、开始CPR时间和恢复自主心跳时间以及心肺复苏是否发生在医疗专门机构与28天存活有相关性(p﹤0.05或p﹤0.01)。 复苏后因素 复苏后24h内乳酸值,48h内低血压状态、是否酸碱平衡紊乱、是否凝血功能障碍、高热、血糖紊乱、发生SIRS;7d内是否发生MODS,是否恢复肠内营养与28天存活有相关性(p﹤0.05或p﹤0.01)。 24h内乳酸值;48h内低血压状态、高热,是否恢复肠内营养与28天神经功能预后有相关性(p﹤0.05或p﹤0.01)。 3.实验室检查 复苏后早中期白蛋白值、中晚期乳酸脱氢酶值、晚期总胆红素值、各期血肌酐以及尿素氮值与患者28天存活有相关性(p﹤0.05或p﹤0.01)。 各期乳酸脱氢酶值、早期总胆红素值与患者28天神经功能有相关性(p﹤0.05或p﹤0.01)。 4.格拉斯哥昏迷评分 晚期格拉斯哥昏迷评分与28天存活呈正相关;各期格拉斯哥昏迷评分与28天神经功能均有相关性(p﹤0.05或p﹤0.01)。 5.SOFA评分 复苏后各期低血压状态评分、各期氧合指数评分、晚期血小板评分、晚期昏迷评分、晚期总胆红素评分、各期肌酐尿量评分以及各期SOFA总评分与28天存活有相关性(p﹤0.05或p﹤0.01)。 复苏后各期低血压状态评分、早期及晚期氧合指数评分、晚期血小板评分、各期昏迷评分、以及各期SOFA总评分与28天神经功能有相关性(p﹤0.05或p﹤0.01)。 6.脏器不全个数 3个以内脏器功能不全、4~5个脏器功能不全与6~8个脏器功能不全之间与28天存活之间有显著相关性(p﹤0.01)。 结论 1.本组患者心肺复苏成功24h存活率为90.5%、28d存活率为47.6%、心肺脑复苏成功率为14.3%。 2.患者的基础状态如年龄、心跳骤停时表现的初始心律以及复苏抢救的时间窗长短、是否在专门机构复苏等因素影响患者死亡预后,其中低龄、可电击心律、较短的时间窗、以及在专门机构的抢救复苏是争取复苏成功的有利条件。 3.复苏后机体的各种病理生理变化,表现为各时段各个器官功能的改变、生化检查值的升降、昏迷评分等诸多临床常用并易监测的指标能够起到很好的预后评估作用。其中早期的乳酸变化、低血压状态、酸碱平衡、凝血功能、血糖紊乱、高热、营养状态、肝肾功能;中晚期是否发生SIRS、MODS、最终是否恢复肠内营养等均可以起到评估死亡及神经功能恢复预后的作用。 4.格拉斯哥昏迷评分对于复苏后神经功能恢复预后的评价作用显然要强于对死亡预后的评价作用。 5. SOFA评分作为一项感染相关器官衰竭估计评分,在评价复苏后各脏器损伤状况时可以作为一个简单易行的评判标准,并且对心肺复苏预后的评价起到一定作用。 6.复苏后功能不全脏器数越多,预后越差。