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机器人辅助腹腔镜前列腺癌根治术治疗高危前列腺癌的研究

沈诞  
【摘要】:背景 前列腺癌(PCa)是欧美国家最常见的恶性肿瘤之一。2011年美国PCa新发病例约240000例,占男性恶性肿瘤的首位。与欧美国家相比,多数亚洲国家的前列腺癌发病率一直较低。但随着生活条件的改善、人口老龄化以及PSA筛查的日渐普及,我国近年来的PCa发病率也一直呈上升趋势。随着PSA监测的开展,多数前列腺癌患者都可在发病早期得到诊治。然而,仍有将近15-38%的前列腺癌患者在治疗前具备了“高危”的疾病风险因素。这部分患者的肿瘤复发率、转移率和死亡率都显著高于不具备高危因素的患者。这些因素也给高危前列腺癌的治疗带来了极大的挑战。 对于治疗前危险度较低的前列腺癌,前列腺癌根治术是目前具有最佳术后肿瘤特异性生存率的治疗方式。然而,高危前列腺癌的治疗仍有诸多争议。放疗是目前治疗高危前列腺癌使用最广泛的方案,尤其是外放射治疗结合雄激素去除疗法,被证明可取得比单纯放疗更好的肿瘤控制效果。相对的,有研究则表明前列腺癌根治术治疗高危前列腺癌也可取得相对理想的治疗效果。单纯以前列腺癌根治术治疗高危前列腺癌,其术后5年肿瘤特异性生存率也可达50%以上。这也为高危前列腺癌的治疗提供了不同的选择。同时,由于高危前列腺癌患者仍可在术后具有相对较长的生存时间,其术后功能恢复是影响其生活质量的一大重要问题。 随着近年来外科领域微创技术的发展,机器人辅助腹腔镜技术在泌尿外科领域也日渐普及。在美国,约4/5的前列腺癌根治术均已采用机器人辅助腹腔镜技术进行。机器人平台的微创技术使得机器人辅助腹腔镜前列腺癌根治术(Robotic-assistedlaparoscopic radical prostatectomy,RARP)治疗高危前列腺癌也成为了可能。然而,RARP治疗高危前列腺癌的效果仍有争议。由于机器人手术平台技术的局限性,操作器械的力反馈作用缺乏也成为了机器人辅助腹腔镜的一大弊病。高危前列腺癌患者在机器人辅助腹腔镜条件下行术中的神经保留,其安全性也尚需评估。RARP治疗高危前列腺癌的功能学和肿瘤学的研究,能为高危前列腺癌的治疗方案选择提供依据。同时,高危前列腺癌诊断的准确率也是影响RARP效果的重要因素。 研究目的 本研究通过研究RARP治疗不同危险度前列腺癌的疗效,探讨RARP治疗高危前列腺癌的可行性,研究高危因素对RARP术后愈后的影响,并评估高危前列腺癌患者RARP术中神经保留的安全性和有效性。通过分析活检与病理Gleason评分的差异,探讨高危前列腺癌Gleason诊断的准确率和影响因素。 研究方法 本研究回顾了2888例采用RARP治疗的前列腺癌患者,按照D’Amico前列腺癌危险度分级,入选和排除标准筛选出低、中、高危三组前列腺癌患者。手术操作采用常规RARP流程,术中根据患者状况选择性行神经保留。收集患者的术前一般状况,术后病理,围手术期结果及肿瘤学随访结果,随访并应用UCLA-PCI问卷评估手术前后的功能学结果和生活质量。计量资料的比较使用方差分析,计数资料采用χ2检验进行分析。使用Kaplan-Meier生存分析研究术后生化复发情况。使用Cox比例风险模型进行多变量分析,研究早期功能恢复的影响因素。使用Logistic回归模型分析切缘阳性的影响因素。 结果 合计1648例患者入选,其中低危组765例,中危组693例,高危组190例。总平均年龄为59.5岁,中位随访时间为18.7月。总生化复发率为6.1%,总尿控率和性功能恢复率为87.7%和62.0%,三组间均存在统计学差异(p0.001)。总平均手术时间、平均术中出血、平均术后住院时间、术后总并发症率、切缘阳性率和部位三组间无统计学差异。术前临床分期cT大于等于cT2c、肿瘤包膜外侵犯及肿瘤体积是切缘阳性的相关因素。排除了术前SHIM评分小于21或术中未行神经保留的患者后,三组间除术后6月排尿功能评分外,其余尿控功能指标均无统计学差异。年龄、术前Gleason评分大于等于8分以及前列腺体积是术后尿控的相关因素。排除了术前SHIM评分小于21或术中未行神经保留的患者后,术后3月、12月的SHIM评分以及3月、6月的性功能恢复率高危组低于低、中危组(p0.05)。三组间1月、3月、6月性功能评分和3月、12月性功能困扰评分存在统计学差异(p0.05)。年龄、术前Gleason大于等于8分、术前SHIM评分以及术中神经保留是术后性功能恢复的相关因素。 入选高危前列腺癌患者神经保留研究的合计188例,其中神经血管束无保留组31例(16.5%),单侧保留组87例(46.3%),双侧保留组70例(37.2%)。总切缘阳性率为21.3%,其中无保留组为38.7%,单侧保留组为21.8%,双侧保留组为12.9%(p=0.014)。总生化复发率为15.5%,三组间生化复发率分别为25.8%、20.7%和4.3%(p=0.004)。神经保留对术后尿控基本无影响。三组间术后6月、12月的SHIM评分、性功能恢复率、性功能评分,以及术后12月性功能困扰评分均存在统计学差异(p0.05)。 入选Gleason升级或降级研究的高危前列腺癌患者合计309例,Gleason评分存在活检与病理差异的有166例(53.7%),其中升级的有43例(13.9%),降级的有123例(39.8%)。活检主要Gleason评分和次要Gleason评分是高危前列腺癌RARP术后病理Gleason升级的相关因子。术前PSA水平、最大单活检组织肿瘤比例、活检主要Gleason评分和次要Gleason评分是高危前列腺癌RARP术后病理Gleason降级的相关因子 结论 RARP可用于高危前列腺癌患者的治疗。由于高危因素的影响,高危前列腺癌患者RARP术后除无生化复发生存率明显低于低、中危患者外,其术后排尿功能和性功能的恢复也差于低、中危患者。高危前列腺癌患者也可安全地行RARP术中神经保留。有经验的RARP术者通过患者的术前状况,结合术中情况选择性的行神经保留,可克服机器人手术平台缺乏力反馈的弊病,有效控制切缘阳性的出现。采用RARP治疗的高危前列腺癌患者中,Gleason评分的差异可占到53.7%。Gleason升级和降级是高危前列腺癌患者治疗的重要影响因素。


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