腹腔镜超声在腹腔镜胆囊切除术中应用价值的临床与实验研究

【摘要】： 腹腔镜胆囊切除术（LC）已成为胆囊良性疾病治疗新的“金标准”，但LC也存在一些突出的问题：① LC术后胆总管（CBD）结石残留率更高；② 较高的胆道损伤（BDI）率；③ 超过半数的BDI未能在术中得到确诊。 术中胆道造影(LIOC)是提高LC手术质量与安全的有效手段。然而，LIOC本身存在着一些目前尚难以克服的缺陷。腹腔镜术中超声检查（LUS）技术的出现，为解决LC存在的这些问题及克服LIOC的不足提供了想像空间。然而，由于腹腔镜下手术动作轴向的相对性受限和手术操作空间的绝对性狭小，限制了LUS探头对某些方位上超声窗的利用。因此，LUS并不能简单地被视为传统术中超声技术的“腹腔镜版”。已有的文献中，LC术中的LUS存在着操作繁琐、对CBD下段显示率偏低、用于判断CBD下段的超声解剖标志实用性或可靠性差、对LUS在复杂LC中避险价值及其机制不明确、对LC术中BDI的诊断能力不肯定等问题，也很少介绍具体的扫描技术细节。本课题分三个部分，旨在对LUS在LC术中的应用价值进行评估，并试图改进当前LC术中LUS存在的一些问题。 第一部分：腹腔镜超声经优选单一超声窗全程显示胆总管下段 在420例LC术中对肝外胆道系统进行了LUS扫描,旨在验证采用单一的超声窗和较为简便的扫描技术对肝外胆管，尤其是CBD下段全程显示的能力，同时筛 WP=5 选实用性更好并符合局部解剖的判断CBD末段的超声解剖标志。 临床资料： 420例胆囊结石病人，术前超声检查均未发现CBD结石。13例病人术前预测有隐匿性CBD结石，其中5例曾行术前ERCP，2例行EST取石，此5例病人LC术前均已判定CBD内无石。 设备与方法： 采用BK Medical 8555型末端可屈曲式腹腔镜超声探头，经剑突下戳孔置入探头扫描肝外胆道系统。 主要结果： 1． 采用作者优选的单一超声窗和改进的扫描技术，LUS可对肝外胆管最难显示的部分CBD下段做出满意的全程显示，总的全程显示率达到96.9%，统计对比本组病人CBD下段的全程显示率较一些作者的结果有显著的提高。 2． LUS检出9例CBD下段结石，7例为术前未能预测到的隐匿性CBD结石。 3．① 由粗渐细的鼠尾状CBD下段；② 十二指肠第二段内侧肠壁；③ 胰头右侧缘外下侧；④ 十二指肠与胰头间低回声带的外下象限等4个标志的不同组合可作为判定CBD末段的超声解剖标志。 结 论： 1． 采用作者优选的单一超声窗和简便的扫描技术，LUS对肝外胆管，尤其是CBD末段可做出满意的全程显示。 2． 作者筛选出的判断CBD末段的超声解剖标志实用性更强，也符合CBD末段的局部解剖。 3． LUS可有效地检出术前超声未能发现的CBD下段隐匿性结石。 4． 假阳性与假阴性结果与检查者的经验不足有关。此外，LUS对某些个体CBD下段的全程显示仍有困难。LIOC对这些个体仍有着特殊的价值。 第二部分：LUS在复杂类型LC术中辅助地位及其机制的调查 旨在评价LUS对复杂类型LC的辅助作用，并对LUS与LIOC在复杂LC中各自的避险机制进行初步的比较。 WP=6 临床资料： 因胆囊管真实性可疑，肝外胆道系统解剖变异，三角区严重病变，疑有BDI，LC术前或术中疑有CBD结石等原因而界定复杂类型的LC。在104例复杂类型的LC术中行LUS扫描 设备与方法： 同本课题第一部分。 主要结果： 1． LUS可清晰显示出肝外胆管。在胆囊壶腹、CD的参照下，术者可动态地了解LC术中胆囊壶腹、CD与肝外胆管之间"三维"的解剖关系。 2． 对于某些个体，在胆囊壶腹与CD的参照下，术者借助LUS显示的肝外胆管，可 "定量"地判断胆囊壶腹、CD与肝外胆管之间的间隙能否进行安全的分离。 3． LUS检出1例LC术中BDI，提示LUS具有检出临床实际LC背景下BDI的能力。 结 论： 1． 在胆囊壶腹、CD等可直视解剖结构的参照下，通过透视LUS所显示的肝外胆管，术者可动态地判断胆囊壶腹、CD与肝外胆管间"三维"的解剖关系，使具有潜在风险的三角区解剖成为有客观预警标志的相对安全步骤，从而避免因肝外胆管的不可直视性而带来的BDI危险。 2． 通过LUS对肝外胆管连续性的显示，LUS可对LC术中是否已酿成BDI作出初步的判断。 3． LUS在复杂类型LC术中的避险机制与LIOC有所不同。最大的差异在于前者有术野中可直视结构的参照，因而其对肝外胆道系统解剖关系的描述是"三维"的，对提高LC的手术安全性也更具意义。 第三部分：腹腔镜超声诊断腹腔镜下胆道损伤的实验研究 应用LUS对5只动物共13处BDI进行了随机单盲法检查，旨在客观地评估LUS检出腹腔镜下BDI的能力。 材料与方法： WP=7 5只杂种山羊，LUS先行肝外胆道系统扫描以了解BDI制作前的解剖状态。与LUS检查无关人员在腹腔镜下制作BDI，每只动物具体的BDI类型和数目按随机原则确定。4只动物共制作13处BDI，另1只动物除不造成胆道损伤外，其余处理相同。LUS扫描BDI动物后，由BDI制作者与检查者行结果对照，评估LUS检出BDI的敏感性。 设 备： 同本课题第一部分。 主要结果： 1．LUS直接检出4只动物的8处BDI；间接判断出1处BDI；4处BDI未能检出。总的敏感率为69.2%（9/13），漏检率为30.8%（4/13）。 2．在LUS直接或间接检出的BDI中，有肝外