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胰头癌的外科治疗

张怡杰  
【摘要】: 胰腺癌是消化道肿瘤中预后最差的肿瘤之一,其早期诊断困难,一旦确诊往往已经难以切除。因而,其手术风险大、肿瘤切除率低、术后生存时间短成为其较显著的特征。提高胰头癌切除率、加强手术安全性研究、提高术后生存率一直是胰腺外科的工作重点。 在保证手术安全的前提下,胰头癌的高切除率是提高术后生存率的基础。随着围手术期处理水平和手术技巧的提高,特别是胰腺专业组成立后,手术安全性已经有了很大的提高,在防治手术后严重并发症、降低死亡率、加强手术中对肿瘤浸润血管的处理等方面已经积累了相当多的经验,使手术安全性和肿瘤切除率有了明显提高。 尽管如此,术后生存率仍然较低,国内外5年生存率仅为5~10%。如何提高术后生存率已成为胰腺癌治疗中最困难的课题。大量证据表明,淋巴结转移是影响胰头癌切除手术后预后的主要因素之一,开展正规的淋巴结廓清手术是胰头癌根治术中一项必不可缺的工作。本研究探讨了降低手术死亡率和并发症发生率、提高手术切除率的方法及其影响因素,在常规胰十二指肠切除术的基础上,以区域淋巴结廓清为重点,扩大切除范围,使区域淋巴结得到彻底切除,以期提高术后生存率;同时在术后进行口服化疗的前瞻性研究,以期降低术后肝转移的发生率。主要研究内容、方法、结果如下: 1.胰头癌的手术切除率及安全性分析 目的:探讨提高胰头癌切除率和手术安全性的方法。方法:对1990~ WP=4 2000年间672例胰头癌手术病例进行回顾性分析,所有病例的围手术期情况、术中情况、肿瘤切除率及其影响因素、手术并发症和死亡率被进行了总结和分析探讨。结果:672例中切除手术282例,姑息手术390例,手术切除率为42%。切除手术包括Whipple、合并血管切除的胰十二指肠切除术、以区域淋巴结廓清为重点的胰头癌根治术、全胰切除术等;姑息手术方式包括胆道引流术、胃肠短路术、剖腹探查术等。姑息手术病例的血管浸润比例显著高于切除手术病例(P0.01)。手术切除率随肿瘤直径增大而降低,T1期肿瘤切除率为100%,T4期为12%。肿瘤未能切除的原因包括血管浸润、后腹膜浸润导致肿瘤固定、远处转移、全身情况差等,以血管浸润和肿瘤固定为主要因素。在282例切除病例中,有41例患者出现手术并发症,发生率为14.5%,17例因严重并发症死亡,死亡率为6%。结论:(1)胰头癌切除手术安全性已经有了极大提高,手术死亡率和并发症防治水平均达到国际上同类医疗机构的水平;(2)胰头癌手术切除率与血管浸润、后腹膜浸润有密切关系,提高对血管受侵的处理水平可有效提高T2、T3期肿瘤的切除率。 2.区域淋巴结廓清在胰头癌根治术中的应用 目的:前瞻性研究胰十二指肠切除术结合区域淋巴结廓清术治疗胰头癌的有效性和安全性。方法:在常规胰十二指肠切除术(Whipple)基础上扩大切除范围,胰腺横断处距离肿瘤3cm以上,完整切除胰腺钩突及其系膜,清除从腹腔动脉干至肠系膜下动脉的后腹膜组织,同时清除该区域内淋巴结,重点清除肠系膜根部淋巴结(14组)、肝十二指肠韧带内淋巴结(12组)、腹主动脉旁淋巴结(16组)、以及肝动脉旁(8组)、腹 WP=5 腔动脉旁(9组)淋巴结。结果:有53例胰头癌患者施行了以区域淋巴结廓清为重点的胰头癌根治术,其中有3例合并切除了受浸润的一段肠系膜上静脉。全组无严重并发症发生,患者均痊愈出院。53例患者中有38例(72%)发生淋巴结转移,其中以胰头后(13组)、肠系膜根部(14组)发生率最高;14组淋巴结中各亚组转移率较为平均;淋巴结转移病例中发生第二站转移的比例高达63%;肿瘤大小与淋巴结转移不成正比,小于2cm的肿瘤已经有第二站淋巴结的转移;术后1年、2年、3年、5年生存率为70%、52.8%、26.7%和17.8%。结论:胰头癌的淋巴结转移呈现发生早、播散远和以肠系膜根部等部位为重点的特征,以区域淋巴结廓清为重点的胰头癌根治术能较为彻底地清除区域内淋巴结以及后腹膜组织,有助于保证手术的彻底性,使术后生存率得到提高。 3.区域淋巴结廓清在胰头癌根治术中的临床意义 目的:对以区域淋巴结廓清为重点的胰头癌根治术的手术疗效进行对照研究。方法:对1996年至2001年间所施行的胰头癌根治性切除患者进行对照研究。患者的选择根据7项入选标准,廓清组共有50例,常规手术组71例。其围手术期情况、病理资料、生存率被进行了对照分析。结果:两组患者在年龄、性别、术前危险因素、术中情况、术后并发症、住院时间等方面无显著差异,具有可比性。两组患者的病理资料分析显示,在肿瘤大小、神经浸润等方面无差异,而淋巴结清除数目及淋巴结转移率廓清组显著高于常规组;廓清组的生存率曲线显著高于常规组(P0.025),廓清组的1年、3年、5年生存率分别为70.8%、31.4%、20.9%,高于常规组,但无统计学差异。廓清组中淋巴结阳性与阴性病例的生存率无显著差异, WP=6 同时淋巴结转移病例中肠系膜根部淋巴结阳性与阴性的生存率也无统计学差异。结论:在胰头癌根治术中区域淋巴结廓清的应用可以有效地清除更多的淋巴结,减少术后局部复发的发生率,使远期生存率得到提高。 4.口服化疗对胰头癌根治术后患者的初步疗效分


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