脊柱侧凸矫形脊髓损伤机理及其诱发电位监测研究

【摘要】： 脊柱侧凸是一种重要的脊柱畸形，而神经系统损伤是脊柱侧凸矫形术最严重的并发症。对术中神经系统损伤的机理、监测手段及预防措施等进行研究，杜绝神经系统损伤的发生，是保证矫形手术成功的必要前提。一般认为，导致神经系统损伤的原因可能有：（1）内固定物（钉、钩、钢丝）对脊髓、神经根的直接卡压；（2）脊髓牵拉损伤；（3）血管源性损伤，如术后血肿形成及低血压，主要与术后迟发性损伤有关。有关脊髓牵拉损伤的研究较少，对其损伤机理存有争议。近二十年来，尤其是近十年来，诱发电位技术发展相当迅速，应用于脊柱外科领域，为脊髓、神经根功能的实时监测提供有效手段。这一技术目前仍在不断发展之中。利用这一新技术，对脊柱畸形矫形神经功能损伤机理及诱发电位的监测、预防策略进行研究具有重要意义。 本课题对Jarzem等报告的脊髓牵拉模型加以改良，建立不同程度的单节段脊髓（神经根）急性牵拉损伤模型。通过诱发电位检查、组织学观察（HE、髓鞘、尼氏染色，免疫组化、电镜）和脊髓内压力、血流测定等手段，确定了牵拉损伤的范围和分布特点，牵拉与脊髓血流，牵拉与脊髓内压力，牵拉与损伤程度以及损伤与诱发电位改变的的相互关系。对佩尔地平控制性降压是否增加术中脊髓损伤的风险进行了分析。对不同类型脊柱侧凸手术前后脊柱延长的情况进行实际病例的观察和三维有限元模型模拟的初步研究。对术中SEP的阳性改变与麻醉、手术因素的相关性进行研究。结果如下： 一、犬急性脊髓、神经根牵拉损伤模型 1、本课题所改良的动物模型可获得确切的不同程度的单节段脊髓（含神经根）牵拉损伤，除手术操作技术较高，动物不能长期存活等缺点外，是一种可靠、重复性高，符合临床损伤特点的动物模型。 2、单节段脊髓（神经根）牵拉损伤的范围涉及牵拉中心段及上（下）方3个脊髓节段，并涉及损伤中心段及上下各1个节段所对应的神经根。损伤由中心区向两侧逐渐减轻。 WP=9 3、脊髓、神经根急性牵拉早期表现为出血、神经细胞死亡，神经纤维的浊肿变性。白质后索的损伤重于前索，神经根感觉根的损伤重于运动根。SEP异常的出现早于NMEP。 二、犬脊髓、神经根急性牵拉损伤机理研究 1、脊髓牵拉后出现脊髓组织内压力的增高和脊髓血流的降低，脊髓具有粘弹性生物力学特性； 2、脊髓牵拉损伤有两种因素共同参与：其一是牵拉导致脊髓组织内压力增高，脊髓血流灌注降低所导致的缺血性损伤；其二是机械性牵拉损伤。 三、常压及控制性低压下脊髓急性牵拉损伤的比较研究 1、佩尔地平在获得有效控制性降压的同时，仅对脊髓血流和SEP产生轻度影响，对NMEP不产生影响。 2、 佩尔地平控制性降压不增加脊髓对牵拉损伤的易感性。 四、特发性脊柱侧凸矫形前后脊柱延长研究 1、仅有部分类型的特发性脊柱侧凸（KingⅡ、Ⅲ、Ⅳ型）在矫形术后出现脊柱的延长。术后脊柱延长与否可能主要取决于所采用的矫形方式。 2、将畸形的脊柱视作底端固定的三维线弹性悬臂梁，通过逐步施加小载荷获得较大的静态形变。可较好地对手术矫形进行模拟，可进一步进行矫形力与脊柱延长相关性的研究。 五、术中SEP阳性改变与麻醉、手术因素的相关分析 1、术中SEP的阳性改变与麻醉因素及麻醉方式密切相关，建议采取静吸复合麻醉以获得满意的监测效果，静脉麻醉药物应以微泵匀速输入。 2、与SEP阳性改变相关的手术因素有牵拉、去旋转矫形，钩、棒的安装以及节段血管的结扎