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风湿性心脏病患者术前营养状况评价及其与手术预后的关系

杜鹏  
【摘要】: 风湿性心脏病(简称风心病,Rheumatic heart disease, RHD)为临床常见病和多发病,重症患者常伴有不同程度的营养不良。营养状况对患者能否耐受麻醉和手术,以及术后康复均有不同程度的影响。本研究随机选择临床确诊为风心病并需瓣膜置换患者108例,从体格检查、生化检查和实验室检查对患者进行全面的营养状况评价,并分析风心病患者术前营养状况与手术预后的关系,同时对其中74例进行饮食和饮食习惯调查及评价,以期为临床营养治疗、营养护理及健康宣教提供科学的理论依据。 实验方法 1. 风心病患者饮食与饮食习惯调查 随机选择74例患者发放调查问卷,采用24h回忆法,准确记录患者在1d中摄入的所有食物,经分类计算后与《膳食营养素参考摄入量(Dietary Reference Intakes,DRIs)》及中国居民平衡膳食宝塔进行比较。摄入的食物采用《临床营养质量控制系统》软件进行摄入营养素的分析、计算和评价,与DRIs中推荐摄入量(Recommended Nutrient Intakes,RNI)规定的轻体力劳动营养素供给标准进行比较。 2. 风心病患者术前营养状况评价 从患者体格检查、生化和实验室检查全面评价患者的营养状况。评价指标包括人体测量指标、血清蛋白质指标、氨基酸指标、脂类指标、营养免疫指标和生化指标等。 3. 营养与预后的关系 根据体质指数(Body Mass Index,BMI)将患者分为3组:组Ⅰ为营养不足 WP=5 组,BMI≤18.5,组Ⅱ为营养正常组,18.5﹤BMI≤25,组Ⅲ为营养过剩组,BMI25,观察BMI与预后关系。 根据血清白蛋白(Albumin,A)浓度将患者分为2组:组Ⅰ为低蛋白血症组,A≤35g/L,组Ⅱ为非低蛋白血症组,A35g/L,观察A与预后关系。 结 果 1. 风心病患者饮食与饮食习惯调查 食物总量摄入不足,能量摄入仅为1759.2±311.3Kcal/d。生热营养素分配比例不当,蛋白质、脂肪和碳水化合物占总能量的比例分别为14.80%、31.28%和54.02%,脂肪提供能量偏高,相应碳水化合物比例偏低。蛋白质构成和比例基本适当,氨基酸构成比例失调,限制性氨基酸为蛋氨酸。患者总脂肪摄入在推荐量范围内,动物脂肪和植物脂肪分别占总脂肪摄入的44%和56%,总胆固醇摄入量偏高。维生素摄入量普遍不足,除维生素E和维生素PP过剩,维生素B12和维生素C正常外,其余维生素摄入均不能达到WHO推荐量,叶酸摄入仅为WHO推荐量下限的19.57%。矿物质和微量元素摄入也偏低,摄入最少的氟只有RNI的2%,摄入过剩的有铁、碘、钠、铬、钴等,其中碘摄入1206μg/d,大大超过WHO推荐的每人每日150μg的标准。部分患者没有养成良好的饮食习惯,运动量过大或过小。部分患者有吸烟和喝酒的习惯。 2. 风心病患者营养状况评价 按照BMI营养评价的结果,风心病换瓣患者术前营养不良发生率高达35.14%,单、双瓣患者营养不良的发生率无显著差别,女性营养不良的发生率高于男性。心功能越差,营养状态越差,心功能Ⅳ级患者营养不良的发生率明显增高,可高达62.5%。患者血清蛋白质整体水平普遍下降,双瓣患者较单瓣患者下降更为显著。术前血清TP、A、G多在正常范围,但TP和A水平偏低,G水平偏高,A/G明显低于正常;血清PA、Hb水平皆低于正常,TFR、RBP在正常范围。必需氨基酸Val、Leu下降最多,Ile、Met下降相对较少,非必需氨基酸Arg浓度下降较多,其他多数氨基酸浓度多处于正常值的下限,Lys、Ser浓度略有上升。MAC、MAMC和TSF都较正常值偏低,组间及性别间无显著差异。风心患者血清脂肪、矿物质多在正常范围。本研究中患者RBC、Hb和Hct均低于正常,说明 WP=6 营养不良可能影响患者的造血功能。 3. 风心患者术前营养状况与手术预后的关系 BMI异常患者术前营养储备已呈现不足。营养不足患者的TSF、MAC和握力较营养正常患者均低;三组患者血清蛋白质无显著性差异,组Ⅰ患者TRF和PA浓度较营养正常患者显著降低,组Ⅱ患者PA浓度比营养正常患者降低,而BUN浓度则上升。营养不良患者的氨基酸浓度绝大多数呈下降趋势,其中His、Arg、Val、Leu和Ile下降非常明显。低BMI和高BMI患者TLC均降低,低BMI患者的血清WBC较正常组也下降。营养不良患者呼吸机脱机时间、总住院时间和ICU停留时间明显延长,医药费用增加,术中心脏除颤复跳率明显增加,伤口感染率、术后并发症和死亡率均明显增加。 低蛋白血症组患者的血清蛋白质普遍降低,其中TP、A、A/G、PA、RBP等降低统计学差异非常显著,Hb、Fn较正常组患者也降低,血清BUN和Cr浓度均有不同程度的上升。氨基酸浓度普遍下降,支链氨基酸Leu、Ile下降明显,具有显著统计学意义,必需氨基酸中除支链氨基酸下降明显外,Met和Thr也降低,具有统计学意义的还有Arg、Glu等。低蛋白血症患者Tch下降,WBC和TLC降低,RBC、PLT、Hb、Hct均有不同程度的降低。住院时间、ICU停留时间延长、呼吸机脱机时间显著延长,输血容积和医疗费用增加,术中人工除颤复跳率增多,伤口感染率、术后并发症和死亡率均显著增加。 BMI和血清A两者之间无显著相关。 结 论 1. 风湿性心脏病患者饮食结构和食物组成不够合理,应加强营养宣教和营养咨询,调整饮食结构中的食物组成,做到合理营养和平衡饮


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