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免疫高敏患者器官移植的基础及临床研究

张爱民  
【摘要】: 免疫高敏患者即患者体内预存有较高的群体反应性抗体(PRA),对移植的效果较差。高PRA能产生超急性、加速性、急性排斥反应,直接导致移植物的丧失或减少移植术后人、肾的存活时间。PRA增高的原因是输血、妊娠或曾经接受过器官移植。随着器官移植的广泛开展,PRA增高的患者越来越多,很多患者需要等待很长时间才能移植,有的甚至丧失移植机会。对高PRA患者进行处理并使其达到可接受移植的程度是一个世界性的课题。目前对免疫高敏患者的处理有以下几种:血浆置换、免疫吸附、诱导治疗、良好的组织配型及PRA阳性位点过筛、静脉注射大剂量免疫球蛋白(IVIG)治疗等。总的治疗目的是降低这些患者的免疫敏感性,并使其获得器官移植的机会,并且移植效果良好。本研究采用了几种不同的处理方法,并观测了各自的使用价值,为临床处理免疫高敏患者提供了一条思路。 第一部分 HLA配型及PRA检测在肾移植中的的作用 1.通过对573例HLA配型进行分析,观察HLA-A、B、DR的抗原分布规律;对257对供—受者间的HLA位点相配率进行分析,观察其相配率的不同;比较采用传统HLA配型方法与CREG配型方法的移植效果;对比HLA配型组和未配型组一年移植效果的不同。结果发现:HLA抗原出现频率较高的有HLA-A2、A11、A24、B60(40)、B13、DR15、DR51、DR52、DR53、DR4,具有这些位点的受者相对来说有更多的获得良好HLA配型的机会。根据HLA 6位点相配原则,0~6个位点错配(mismatch,MM)所占比例分别为0.78%、1.56%、5.06%、10.12%、27.63%、29.96%和24.9%;而采用交叉组间配型原则(CREGs),0~6位点错配率分别为3.89%、6.23%、17.51%、33.85%、19.84%、13.23%、5.45%。CREGs配型原则明显提高了供、受者间的相配率。在错配位点4~6的范围内,两者术后急性排斥反应的发生率无明显差异,但在错配位点为0~3的范围内,采用CREGs配型的移植术后急性排斥反应发生率明显高于采用传统HLA配型的患者。未行HLA配型和行HLA配型的患者移植效果相当,两者在术后急性排斥反应发生率、人肾一年存活率方面无明显差异。 2.高PRA患者共有78例,PRA水平自10%~90%不等。男、女致敏率分别为18%和 免疫高敏.色者器官移植的塞础及临床研究 博士论文 38.1%,相差显著(P0 .05);透析时间一年以上和一年以下致敏率分别为22.7%和21.8%, 两者相差不显著(卜0.05);输血组和无输血组致敏率分别为43%和21%,两者相差显著 (P0 .05);妊娠组和无妊娠组致敏率分别为37.6%合7.8%;有移植史组和无移植史组致敏 率分别为78.7%和20.3%,两者相差显著(P0.001)。同时有移植史和输血史患者的致敏率 高达91 .4%,合并有输血和妊娠的女性患者致敏率为74%。提示:移植史、输血史、妊娠 史及性别是致敏因素,这些致敏因素有协同作用,可提高致敏率。 PRA的抗体频率分布与HLA抗原频率分布并不一致。HLA抗原出现频率较高的有 A2、A 11、A24、、B60、Bsl、DR15、DR4等,而PRA的抗体出现频率较高的为A24、 A 19、A2、B 13、B46、B40、DRg等。 IgGI和IgG的PRA检测基本一致,包括PRA的阳性数值、抗体的阳性位点。 高PRA患者的HIA配型情况:CGEGs错配位点为1趁的患者仅3人,均为可接受 错配;错配位点为3礴的患者11人,其中9人为可接受错配(81 .8%),2人为不可接 受错配;错配位点为5场的患者29人,其中可接受错配22人(75.9%),不可接受错配7 人。可见获得良好的HLA配型非常困难,配型良好的比例仅7%(3/43)。可接受错配在不 同PR了、水平组间的分布是不同的。在PRA为109价20%、21%、40%及40%的三组中, 可接受错配比例分别为88%、72.7%、71 .4%,前者与后两者相比有显著差异伊0.05)。随 着PRA值的上升,获得可接受错配的难度在增加;而HLA配型越差,供受者随着HLA 错配位点的上升,移植术后急性排斥反应的发生率在增加;尤其合并有“不可接受错配” 时,急性排斥反应发生率增加的比较明显。 3.免疫高敏患者和急性排斥反应患者外周淋巴细胞CD15S抗原表达:尿毒症患者的 C D 155阳性细胞率较健康人高,而肾移植术后发生急性排斥反应的患者CD15s阳性细胞率 明显升高。PRA阳性患者与阴性患者无显著性差异。CD15S阳性细胞率与相对平均荧光强 度之间具有直线回归关系,所拟合的直线方程为:相对平均荧光强度=0 .3273 x CD15s 阳性细胞率一0 .1 367。急性排斥反应逆转后CD 1 55阳性细胞率的有明显下降。CD 155抗 原表达的变化早于临床观察的尿量变化、血肌醉变化,是诊断急性排斥反应的灵敏指标。 第二韶分I夕了‘必免疫姆痊准肠攻劝享鱿赓孝匆难:刃 近来的研究显示,工VIG可降低免疫高敏患者的免疫敏感性,在器官移植中起到了一定 的作用。工VIG的作用主要通过细胞表面的工g受体来发挥,作为免疫球蛋白的主要成分, 免疫高敏.患者器官移植的基础及临床研究 博士论文 IgG主要通过FCY受体(Fe YR)来发挥作用。在人体内有两种FC Y Rll,即FC Y Rlla和 Fc¥Rllb,两种受体同时表达,效应细胞的功能受两者的调控,取决于他们之间的动态平 衡。IVIG可以影响FC Y Rllb的表达


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