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成年心脏病人围术期肾脏功能不全和急性肾功能衰竭的综合治疗

徐激斌  
【摘要】:急性肾功能衰竭(ARF)是成年心脏术后常见的严重并发症,发生率是4~15%,其中有一半需要透析治疗,其死亡率在50%以上,尽管围术期处理的改进及术后早期的透析治疗,其死亡率没有明显下降,而且术后ARF发生发展的病理机制目前仍不十分明确。治疗主要是在透析基础上的对症支持,等肾小管和肾小球功能的自然康复,防止相关并发症的产生。同时,术前肾功能不全是决定术后并发症率和死亡率的主要因素之一,即使术前血肌酐轻度升高,术后院内死亡率也较正常者明显增加,对这类患者,围术期应积极处理,避免术后肾功能衰竭的发生。目前在发达国家的ICU中,持续肾脏替代疗法(CRRT)已作为人工肾脏支持的主要方法,而在我国的胸心外科ICU中,主要依靠腹透(PD),尚未见有关CRRT治疗心脏术后ARF的报道,并且对心脏手术患者术前肾脏功能不全围术期综合处理的报道也很少。本研究的目的旨在回顾性分析我科成年心脏病术后ARF腹膜透析治疗的效果,同时交流CRRT治疗术后严重ARF的初步经验和探讨术前肾功能不全患者的围术期综合处理方法。 本研究的第一部分主要是评价成年心脏病术后ARF腹膜透析治疗的效果。通过回顾性分析从1998年1月1日至2002年12月31日147例成年心脏病手术后ARF的患者资料,其中98例行腹膜透析治疗。当患者体内液体过多、高血钾、进行性代谢性酸中毒、进行性氮质血症或肌酐大于176.8μmol/L时行PD;PD管用Tenckhoff腹透管, 第二军医人学长海医院胸心外科 在职中请博士论文 切口在腹部正中脐下,放置到直肠窝;置换液用上海长征制药厂的乳 酸盐PD液,每袋1000耐常规加肝素3mg,头抱拉定0.59,根据脱水 需要加50%葡萄糖10一ZOml;放入PD液量为20一30ml/kg;保留时 间大于45min。结果:1998年1月至2002年12月行成年心脏病手术 2655例,本组术后ARF的发病率是5.54%,ARF后需PD的比例是 66.67%,ARF需PD的总体发病率是3.69%;分别行5一30dPD治疗后, 48例存活,肾功能基本恢复正常,50例死亡,死亡率51.02%;死 亡的主要原因是持续低心排后贯序发生多脏器功能衰竭(MOF)。所以, 在我国腹膜透析是治疗成年心脏术后ARF的有效方法,且宜尽早进 行。 本研冤的第二部分主要交流CRR:治疗13例成年J。脏手术后严 重ARF患者后的一些初步经验。通过应用贝朗公司的DiaPact CRRT 机器;对其中3例采用CVVH模式,其余均采用CVVHFD模式;经股静 脉置双腔静脉血透管;预充液用ZL 0.gq0NaCL加肝素500单位/L;血 流速度设定在100、150ml/min;透析液用乳酸盐血透液,根据实验室 检查结果在血透液中添加钾、镁和5恻aHCO3;透析液速度一般设在 I000ml/hr,如果患者处于高代谢状态提高速度至150Oml/hr;体液 超虑速度一般根据体内液体的平衡情况和当天每小时的出入量来设 定每小时的净出量;抗凝均采用普通肝素,用量根据PTT或ACT结果 调整。结果13例患者经床旁 CRRT支持后肌醉均基本接近正常,有3 例存活,死亡10例中4例死于消化道出血,1例死于心功能衰竭,2 例死于DIC,3例死于MOF,死亡率是77%。因此,在术后工CU中, 第二军医人学长海医院胸心外科,在职中请博士论文 CRRT为心脏手术后严重急性肾衰患者提供了一种新的治疗手段,使 得这部分患者有了进一步救治的可能。 本研究的第三部分主要基于预防为主的原则,探讨术前肾功能不 全行心脏手术患者的围术期综合处理。回顾性总结了从2000年6月 到2002年6月55例肾功能不全行心脏手术患者的治疗经验。对这些 患者术前用正性肌力药物、血管扩张药调整血流动力学状态;进行充 分的水合作用,加强利尿,观察尿量,尽量使肌配降至接近正常,注 意避免发生急性肾衰;明确是否有对肾功能损害的用药,并将其减到 最低限度;积极纠正和肾功能有关的酸碱失衡及代谢紊乱;术中在转 流期间,给甘露醇159,多巴胺3 09/‘(kg·min)和速尿20一100雌; 维持一个较高的平均灌注压,一般:。一sommHg左右;尽量缩短体外 循环时间;转流期间常规超滤;转流期间应用抑肤酶,体外循环结束 后应用冷沉淀和血小板以减少出血和术后输血;术后首先调节好心功 能状态,尽量减少缩血管药物的用量;避免使用血管紧张素转换酶抑 制剂;通常维持一个较高的动脉收缩压(130~150mlnHg)来维持肾灌 注;应用肾剂量多巴胺2一3协g/(kg·min)。当持续少尿时,间断 静推速尿,以10mg开始,加倍使用最大剂量到32Omg,累积可用到 19/d,也可以通过静脉内持续用药,速尿从10mg/h开始,最大剂量 60rng/h。结果本组患者术后9例死亡,死亡原因均为肾功能衰竭,院 内死亡率为16.36%。所以,对术前肾功能不全行心脏手术的患者, 围术期应采取相应积极的综合措施以防止术后出现肾功能衰竭。


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