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脑出血的临床和神经病理学研究

王文昭  
【摘要】:脑出血(intracerebral hemorrhage,ICH)是神经科的常见病、多发病,致残率高、死亡率高。脑出血最常见的部位是壳核和内囊周围(约占50%),其次分别为颞叶、顶叶和额叶的中心白质,丘脑,小脑和脑干。 脑出血后,血液可流入蛛网膜下腔或破入脑室;血肿周围的脑组织受压,明显水肿;血肿较大时能引起颅内压增高,使脑组织和脑室移位,甚至形成脑疝。脑疝是脑出血的常见直接死亡原因。外溢到脑组织内的血液成分,包括血色素,谷氨酸盐,凝血酶及血管损伤后释放的一系列活化细胞因子和炎性反应因子。血色素代谢过程和一些炎性发应因子可以诱导凋亡的产生,导致ICH后的继发性脑损伤。但目前尚无ICH后细胞骨架和细胞凋亡的关系的相关研究,对脑出血神经损伤机制的研究有助于寻找有效的治疗靶点。 迄今为止,关于国人脑出血的临床病理研究仅有少量报道。本研究报道10例脑出血病人的临床和神经病理。本课题的临床研究材料源于1996-1997年间哈尔滨医科大学第一临床医学院神经内科40例脑组织局部解剖标本,逐一染色证实,最后选择10例脑出血病人的脑标本,其中男性9人,女性1人,年龄从57岁-73岁不等,平均年龄62.6岁。本研究分为两个部分。 第一部分为临床部分。上述10例病人的发病诱因包括情绪激动、排尿等。均有高血压病史。病前均无明显的前驱症状。发病时可见明显的头痛、呕吐、意识障碍、尿失禁,发病后均出现昏迷。6例呕吐咖啡样胃内容物。2例可见去脑强直发作。2例可见语言障碍。8例病人均经头部CT检查证实,其中右侧壳核出血5例,左侧顶颞丘脑出血1例,丘脑重型出血2例。这10例病人临床上均诊断为高血压性脑出血,均给予甘露醇、地塞米松、止血芳酸等药物治疗。8例死于脑疝,2例死于脑胃综合征。上述病人预后较差的原因包括发病即有意识障碍,去脑强直发作,四肢瘫,锥体束征阳性,病程中均出现体温过高,头部CT可见环池、四叠体池受压缩窄,继发脑干损伤等因素,故不难理解为何其预后较差。 第二部分为神经病理部分。上述10例CAA脑出血病人于死后4-24小时内仅取脑组织,采用10%福尔马林固定4周以上。本研究中常规神经病理的染色方法为HE染 第二军医大学博士论文 色方法。病理诊断分别为,例1,右丘脑脑干出血破入脑室,蛛网膜下腔出血。例2, 左侧壳核出血破入脑室,多发性腔隙性梗死,蛛网膜下腔出血,中心病,左沟回痛, 右蝶骨脊病。例3,右壳核出血破入脑室,蛛网膜下腔出血,左蝶骨脊病。例4,桥 脑出血,破入脑室。左丘脑陈旧性中风囊。多发性腔隙性脑梗死(左壳核,左右丘 脑、半球白质、枕叶、桥脑)。I度扁桃体病。例5,右壳核出血破入脑室,侧脑室、 三、四脑室铸形。继发性蛛网膜下腔出血。左壳核陈旧性中风囊,右扁桃病,双侧蝶 骨晴病,中心痛。例6,右壳核出血破入脑室,继发中脑出血,继发性蛛网膜下腔出 血,双侧壳核脑软化,桥脑腔隙性脑梗死,双侧扁桃体病,双侧蝶骨脊病,右沟回病。 例7,右壳核出血入脑室,继发中、桥脑出血,继发性蛛网膜下腔出血,左壳核陈旧 性中风囊,左尾状核腔隙,侧脑室扩大。双侧扁桃病,左蝶骨崎病,右沟回疮,中心 病。例8,右额叶、颗叶、枕叶脑出血,左侧扁桃病。例9,桥脑出血破入脑室,侧 脑室、三、四脑室铸形。右壳核脑软化,继发性蛛网膜下腔出血。左壳核陈旧性出血 灶,多发腔隙性脑梗死,血液吸收不完全。双侧扁桃病,中心病,双侧蝶疮。例10, 桥脑出血,破入脑室,四脑室呈铸型,硬膜下血肿,多发性陈旧性脑梗死(双壳、右 丘),左大脑后A供血区出血性脑梗死,中脑顶盖出血性脑梗死。双钩回病,双蝶 骨脊病,中心痛。本研究仅对额叶、顶叶、颖叶、枕叶、壳核、小脑等6个部位进行 染色。本组病例的组织学改变主要是程度不等的血管壁内膜消失、较大血管呈透明样 变性。受累血管主要是脑膜和皮质的中小动脉,上述改变以额叶、顶叶、颖叶、枕叶、 小脑比较明显。本组病例取材部位仅有6个部位,标本取材也较少。并且本研究因条 件限制,未能取得新鲜组织标本,加之标本固定时间过长,不仅限制了常规病理组织 学染色,更极大地限制了免疫组化染色。 撇P一2是细胞骨架成分之一,分布于胞体和树突及轴突中。MAP一2反映神经元的 存活和功能,其变化可代表神经元病变。几乎所有形式的神经元凋亡均由Caspase一3 介导。在脑缺血模型中,己证实细胞凋亡与细胞骨架的改变呈正相关,但在脑出血时 尚无这一方面研究。本研究采用Caspase一3 mRNA原位杂交,Caspase一3免疫组化, 撇p一2免疫组化方法研究10例ICH病人尸检海马CAI的Caspase一3 mRNA,easpase一3 和瞅P一2表达。以进一步揭示细胞凋亡与细胞骨架在脑出血中的关系。人脑出血后海 马CAI区神经元发生了一系列损伤变化,细胞内Caspase一3 mRNA水平上调,Caspase一3 和拟P一2蛋白表达增加,且前者与后二者变化具有明显的时间和空间相关性。提示人 脑出血后细胞骨架与凋亡相关。 通过本研究,对人脑缺血后的损伤机制将有更直观更深入的理解。希望能为今后 第二军医大学博士论文 出血及相关疾病的


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