经直肠前列腺穿刺活检疼痛及预防术后感染的临床研究

【摘要】：随着PSA的推广应用,越来越多的患者需要接受经直肠超声引导前列腺穿刺活检术,以便能早期诊断前列腺癌,争取根治手术,延长生命。既往认为经直肠途径行前列腺穿刺活检是无痛的,不需要麻醉即能在门诊进行。但我们在穿刺过程中发现,绝大部分患者在术中有明显的疼痛,小部分患者甚至因为剧痛而迫使医生放弃活检,从而造成肿瘤漏诊。 通过研究疼痛的发生时间及进针位点,我们发现尖部穿刺疼痛主要是因为穿刺时活检针刺穿了肛管皮肤,这与我们采用非末端发射型的B-K 8808型直肠同时双平面探头直接相关。这种类型探头的穿刺架出针孔距探头顶端约3cm,进针方向与探头呈30o夹角。在穿刺活检过程中,即使超声图像清晰地显示了整个前列腺,穿刺进针点仍有可能位于齿状线以下的肛管,越靠近尖部可能性越大。由于直肠的生理弯曲,超声探头进入直肠的深度有限,但通过调整探头进入直肠的深度及角度,穿刺针仍可以从齿状线上方进针行穿刺活检。齿状线仅为一解剖标志,位于前列腺尖部的尾侧,不能被超声显示,因而无法用超声来判断穿刺针与齿状线的相对位置关系。分析解剖,齿状线以下的肛管皮肤由躯体神经支配,疼痛敏锐,而齿状线上方的直肠粘膜由植物神经支配,痛觉迟钝。因此可以用针刺时的患者的痛觉反应来判断穿刺针位于齿状线的上方还是下方。我们设立了针刺痛觉测试组、肛管局麻组、对照组行随机、对照、前瞻性研究。活检前,以穿刺针轻轻接触患者,如果患者痛觉不明显,则表示穿刺针位于齿状线上方,如有明显疼痛感,则穿刺针位于齿状线以下,探头再向内插入2～3mm,直至未能感觉到疼痛为止(针刺痛觉测试法)。肛管局麻组行利多卡因肛管局麻后再齿状线下方进针活检,对照组直接于齿状线下方进针活检。结果针刺痛觉测试组与肛管局麻组均能显著降低尖部活检的疼痛,(对照组的疼痛评分为:4.46±1.24,针刺痛觉测试组1.98±0.67,肛管局麻组1.84±0.78,P0.05),但肛管局麻本身即能引起患者明显疼痛(评分为5.24±0.83),而且经肛管穿刺容易产生术后肛周疼痛(肛管局麻组与对照组各有1例),而针刺痛觉测试组无术后肛周疼痛。由于类似B-K 8808型非末端发射型直肠腔内穿刺活检探头在临床应用广泛,针刺痛觉测试技术在避免尖部活检疼痛具有重要的临床意义。 即使采用针刺痛觉测试技术使穿刺针从齿状线上方进针活检,我们发现大部分患者仍有不同程度的疼痛。文献报道发生率为65%～90%,其原因是由于前列腺包膜及实 WP=7 质内含有丰富的自主神经纤维,当穿刺针进入前列腺时即刺激前列腺包膜及实质内的感觉神经,这些神经纤维将前列腺包膜及实质的内脏感觉传送至脊髓,从而产生穿刺过程中的酸胀不适甚至疼痛感。这些神经来源于精囊顶端的盆腔神经丛,与前列腺血管束伴行,走行于前列腺后外侧包膜和Denonvillier筋膜之间;而前列腺的前方和上侧方没有重要的神经出入。因此本研究采用利多卡因局部麻醉阻滞前列腺周围神经来降低经直肠前列腺穿刺活检术的疼痛,并设立对照组来验证其有效性和安全性。 100例PSA升高和/或 DRE异常和/或TRUS异常患者接受超声引导经直肠前列腺10点穿刺活检术,随机分成2组,每组50例,试验组在尖部及两侧的前列腺精囊连接部注射1%利多卡因,每个点3ml,对照组直接进行穿刺;穿刺结束后及术后1h由护士对患者进行VAS疼痛评分,后电话随访每天的疼痛评分及并发症。结果术中疼痛评分利多卡因组为2.0±1.46分,对照组为3.5±1.89分,具有显著性差异(P0.05),利多卡因组的疼痛程度低于对照组;肉眼血尿的发生率利多卡因组为76%,对照组70%(P0.05);感染症状发生率分别为:0%和2%(P0.05);直肠出血量分别为3.96±0.39ml和7.08±2.94ml(P0.05);排尿困难的发生率均为12%(P0.05);利多卡因组发生1例尿潴留(P0.05);利多卡因组轻度血管迷走神经反射的发生率为10%,对照组轻度的为18%,中度为4%(P0.05)。结果显示前列腺尖部及两侧的前列腺精囊连接部注射利多卡因行局部麻醉操作简便,不仅能显著降低穿刺过程中的疼痛及不舒服程度,而且不增加术中及术后的并发症。 通过随访利多卡因组和对照组术后1h至1周的疼痛评分,我们发现前列腺穿刺活检的疼痛包括术中、术后两个阶段,疼痛评分随术后天数呈下降趋势,术中至术后1d 疼痛程度较为明显,后逐渐减轻,术后5～6d大部分患者的疼痛症状消失。利多卡因虽能显著降低术中的疼痛程度,但术后1h疼痛程度有一个明显的反弹,无助于改善患者的整个疼痛体验,这与利多卡因为短效局麻药有关。因此我们联合应用利多卡因与布比卡因来研究其对前列腺穿刺活检术中、术后的疼痛影响,并以利多卡因组和对照组为对照。质量浓度分别为1%利多卡因、0.2%布比卡因、1:20万单位肾上腺素混合液各3ml注入前列腺尖部及两侧体部。结果利多卡因+布比卡因组不仅能显著降低术中的疼痛评分(2.2±1.49),术后1h的疼痛评分(2.2±1.32)也显著低于利多卡因组和对照组,消除了利多卡因局麻术后疼痛反弹现象,术后1d内具有明显的镇痛效应,显著改善了患者对这一操作的疼痛体验,术后服用止痛药的比率明显低于对照组与利多卡因组,且无1例布比卡因中毒事件。 WP=8 经直肠前列腺穿刺活检的并发症主要为穿刺所造成的创伤和感染。对前列腺穿刺活检并发症的研究集中在术后感?