结肠次全切除联合改良Duhamel术治疗顽固性功能性便秘的临床研究

【摘要】： 近年来随着人们饮食结构的改变、精神心理和社会因素的影响,便秘发病率逐渐上升,严重影响人们的生活质量。内科疗效不佳的顽固性功能性便秘(obstinate functional constipation,OFC)病人约占慢性功能性便秘的10%。随着对结直肠、肛管功能及慢性功能性便秘的病理生理和发病机制认识的进展,所谓“功能性”者可能有一定程度的器质性改变,错误的用药反会使病变加重,因而治疗策略有所改变。对经过严格的非手术治疗无效或疗效不佳的患者,有明确的导致便秘症状的疾病证据的可以采用手术治疗。OFC的大多数病人同时存在结肠慢运输和出口梗阻两种病理生理改变,两者相互影响、相互成因、形成恶性循环。以往针对OFC的外科手术主要分为两大类:一是针对结肠慢运输的结肠部分切除或结肠次全切除术,一是针对出口梗阻的多种手术。然而这两种手术的效果均不够理想。我们在改良Duhamel手术的基础上,联合使用结肠次全切除术,目的是同时解决这两方面的问题,探索一种较为满意的治疗OFC的手术方式。 20世纪90年代中期兴起的手助腹腔镜手术( hand-assisted laparoscopic surgery, HALS),在保留腹腔镜手术微创优点的同时发挥手的敏感触觉和灵巧操作的特点。使腹腔镜手术难度降低,安全性提高,手术时间缩短,创伤小、恢复快。由于HALS结肠次全切除联合改良Duhamel术存在手术涉及范围广、手术时间长、医师学习曲线长等问题,国内外相关报道不多。 第一部分结肠次全切除联合改良Duhamel术治疗顽固性功能性便秘的疗效 研究一:结肠次全切除联合改良Duhamel术治疗50例顽固性功能性便秘 目的回顾性分析结肠次全切除与改良Duhamel联合术式治疗顽固性功能性便秘(OFC)的疗效及并发症。为临床探索一种较为满意的治疗OFC的手术方式。方法2000年9月至2005年4月间50例经过严格的非手术治疗后效果欠佳OFC病人,经过对临床症状、结肠镜检查、结肠传输试验和排粪造影等检查结果的分析,显示有明确的病理解剖和功能性异常部位,施行了结肠次全切除联合改良Duhamel手术治疗。均随访1年以上,平均2.4±1.2年。结果切除结肠的病理检查示27例(54%)有肠肌萎缩;29例(58%)结肠肌间丛细胞减少,神经纤维排列紊乱有缠结现象。患者术后便秘症状指标满意,每天大便次数为2～6次;4例(8%)出现肛门疼痛和排便不尽;1例病人出现肠梗阻症状,经再次手术证实为粘连性肠梗阻。随访1年后,胃肠生活质量指标、便秘症状指标、出口功能指标均明显改善,44例(88%)的病人对其排便感到满意,绝大部分患者(92%)如果作回顾性选择他们仍然愿意接受此手术治疗。仅有9例(18%)诉轻度腹痛,3例(6%)有不同程度的腹泻,无大便失禁,2例(4%)有轻度便秘复发,应用生物反馈训练、膨胀性泻剂和促动力药后症状可缓解。结论结肠次全切除联合改良Duhamel术式是治疗OFC是设计较为合理、效果较好的手术方案。 研究二:前瞻性随机对照观察结肠次全切除术与结肠次全切除联合改良Duhamel术治疗顽固性功能性便秘的疗效 目的前瞻性随机对照观察结肠次全切除术与结肠次全切除联合改良Duhamel术治疗顽固性功能性便秘(OFC)的疗效及并发症。为临床探索一种较为满 意的治疗OFC的手术方式。方法2004年6月至2005年12月间21例经过严格的非手术治疗后效果欠佳OFC病人,随机分为结肠切除组(n=10)和联合切除组(n=11),分别施行了结肠次全切除和结肠次全切除联合改良Duhamel手术治疗。均随访1年以上,平均1.7±0.7年。结果两组术前临床资料差异无显著性,21例病人手术均成功,无死亡病例。联合切除组在术后早期便秘症状指标改善度[(78.6±7.3)% vs.( 67.6±6.2)%]和随访1年后胃肠生活质量指标评分(106.8±7.9 vs. 92.1±9.6)、便秘症状指标改善度[(72.4±7.6)%vs. ( 60.3±8.5)%]、便秘复发(9.1% vs. 60.0%)、排便频率满意率(81.2% vs. 30.0%)和生活质量满意率(90.1% vs. 40.0%)等方面明显好于结肠切除组。两组术后每天大便次数、肛门排气时间、平均住院日、术后早期并发症、长期的腹痛、腹泻症状和大便失禁等方面无显著差异。结论结肠次全切除联合改良Duhamel术式治疗OFC较结肠次全切除术更好地改善了便秘症状和胃肠生活质量,便秘复发率低。 第二部分手助腹腔镜与开腹结肠次全切除联合改良Duhamel术治疗顽固性功能性便秘的疗效 研究一:前瞻性随机对照观察手助腹腔镜与开腹结肠次全切除联合改良Duhamel术治疗顽固性功能性便秘 目的前瞻性随机对照观察手助腹腔镜与开腹结肠次全切除联合改良Duhamel术治疗顽固性功能性便秘(OFC)的近期疗效及并发症。评价手助腹腔镜结肠次全切除联合改良Duhamel术的安全性和可行性。方法2005年6月至2006年12月间19例经过严格的非手术治疗后效果欠佳OFC病人,随机分为开腹组(n=10)和手助腹腔镜组(n=9),分别施行开腹与手助腹腔镜结肠次全切除联合改良Duhamel术治疗。结果两组患者术前临床资料差异无显著性,19例病人手术均成功,无术后严重并发症和死亡病例。手助腹腔镜组1例中转开腹手术;手助腹腔镜组手术时间(284.2±26.3)显著长于开腹组(247.4±20.5,P = 0.008) ;手助腹腔镜组与开腹组患者比较术中出血量(141.5±65.4vs.340.6±101.3)、切口长度(10.8±1.3vs.28.5±3.5)、术后镇痛天数(1.8±0.6vs.4.3±1.4)、肛门排气天数(4.2±0.6vs.5.4±0.8)、下床活动天数(3.5±0.4vs.8.6±1.8)、术后住院天数(9.8.±2.3vs.14.5±4.6)均显著减少或缩短( P 0.05);两组患者术后近期随访便秘症状改善均满意,比较两组术后并发症、便秘症状指标和医疗总费用无显著差异(P 0.05)。4例病人出现肠梗阻症状,经非手术治疗缓解。结论手助腹腔镜结肠次全切除联合改良Duhamel术较开腹手术具有创伤小、出血少、切口小、术后恢复快等优点,符合快速康复外科(Fast-track Surgery)的要求。 研究二:前瞻性随机对照观察手助腹腔镜与开腹结肠次全切除联合改良Duhamel术对机体免疫功能的影响 目的前瞻性随机对照观察手助腹腔镜与开腹结肠次全切除联合改良Duhamel术治疗顽固性功能性便秘(OFC)对患者围手术期免疫功能的影响。方法2005年6月至2006年12月间19例经过严格的非手术治疗后效果欠佳OFC病人,随机分为开腹组(n=10)和手助腹腔镜组(n=9),分别施行开腹与手助腹腔镜结肠次全切除联合改良Duhamel术治疗。两组分别在术前3天和术后1、4天取外周静脉血,检测全血CD3、CD4、CD8细胞的百分比;血清免疫球蛋白IgG、IgM、IgA值;血浆IL-6、TNFα和C-反应蛋白(CRP)值并进行比较。结果两组患者术前临床资料和免疫功能差异无显著性,19例病人手术均成功,无术后严重并发症和死亡病例。开腹组术后第1天血清免疫球蛋白IgG和IgM较术前明显下降(P0.05),术后第4天T细胞亚群(CD3、CD4、CD8)和CD4/CD8值较术前和手助腹腔镜组明显下降(P0.05);开腹组术后第1天IL-6和CRP明显高于术前水平(P0.01,P0.05),与手助腹腔镜组比升高更明显(P0.01);TNFα结果亦有所升高但无统计学差异;术后第4天手助腹腔镜组CRP、IL-6和TNFα接近术前水平,开腹组CRP和IL-6仍明显高于术前水平(P0.01, P0.05),与手助腹腔镜组比CRP明显升高(P 0.01)。手助腹腔镜组1例中转开腹手术;手助腹腔镜组与开腹组患者比较术中出血量(141.5±65.4vs.340.6±101.3)、术后镇痛天数(1.8±0.6vs.4.3±1.4)、肛门排气天数(4.2±0.6vs.5.4±0.8)、术后住院天数(9.8.±2.3vs.14.5±4.6)均显著减少或缩短(P 0.05);两组患者术后近期随访便秘症状改善均满意,比较两组术后并发症和便秘症状指标无显著差异(P 0.05)。结论手助腹腔镜结肠次全切除联合改良Duhamel术较开腹手术对机体免疫系统影响相对轻,术后免疫功能恢复快,体现了微创手术的优越性。 结论 一、结肠次全切除联合改良Duhamel联合术式是治疗OFC是设计较为合理、效果较好的手术方案。 二、结肠次全切除与改良Duhamel联合术式治疗OFC较结肠次全切除术更好地改善了便秘症状和胃肠生活质量,便秘复发率低。 三、运用HALS技术完成结肠次全切除联合改良Duhamel术治疗OFC,手术操作可行、安全,具有创伤小、术后恢复快和近期疗效好等优点。 四、HALS术后应激反应和免疫抑制程度轻,体现了微创手术的优越性。