成人巨大房间隔缺损封堵术后随访与抗凝治疗的临床观察

【摘要】：背景及目的房间隔缺损(atrial septal defeet,ASD)是一种常见的先天性心脏病,占先天性心脏病总数的10﹪～15﹪,传统的治疗方式为外科修补[1]。近年来,随着介入技术的不断发展,ASD介入封堵术日趋完善,已经逐步成为治疗ASD的主要技术手段[1]。随着ASD介入封堵病例的逐步增长,ASD封堵术后临床疗效及安全性成为各位临床医师以及患者十分关注的话题。其中,成人巨大型ASD由于分流量大,对心脏结构及功能的影响也大,封堵治疗存在一定难度[2]。即使封堵成功,已改变的心脏功能及结构能否完全恢复正常,尚有待观察。目前,临床上对ASD封堵术后临床疗效的评价主要手段为超声心动图。通过观察超声心动图相关指标,可以评价经皮导管治疗成人巨大ASD的临床效果。 既往研究表明:ASD介入封堵术后,由于封堵器的植入引起凝血及促凝系统的改变,使循环血液处于高凝血状态[3]。为了防止血栓形成,制定一套安全、有效的抗凝用药方案显然是非常必要的。本研究对本院近年来行巨大型ASD封堵治疗患者的临床资料进行总结,以评价此类ASD封堵后的临床疗效,并拟通过酶联免疫双抗体夹心法(ELISA)以及其它实验技术方法检测术前、术后患者静脉血凝血、抗凝及纤溶系统相关凝血指标水平的变化,比较和评价三种抗凝用药方案的疗效和安全性,以便制定出一套ASD封堵术后安全、有效的抗凝用药方案。 研究Ⅰ:成人巨大型ASD封堵术后临床随访 对象与方法 选择自2003年6月至2009年11月采用经导管封堵术治疗并获得成功的87例成人巨大型ASD(ASD直径≥30mm)患者为研究对象。分别对其术前、术后3天、1个月、6个月、1年的经胸超声心动图(TTE)及心电图资料进行回顾性分析,经用SPSS13.0进行统计学处理,比较其动态变化。 结果 1. 87例成人巨大ASD患者平均年龄31.5±12.1(18-69)岁,其中男29例、女58例,ASD直径为33.8±1.85(30-38)mm,所用封堵器直径为39.2±1.38(34-42)mm,封堵器较ASD大5.4±0.46 mm。2.87例患者术中心电监护显示1例出现一过性Ⅰ度房室传导阻滞,1例出现一过性Ⅱ度房室传导阻滞,1例出现一过性窦性心动过缓,给予阿托品0.5mg后在5分钟内缓解,释放封堵伞后未再发。87例患者均于术后3天、1个月、6个月及1年复查12导联心电图一次,与术前相比无明显变化。 3.与ASD封堵术前相比,右心房、右心室在术后第3天即出现明显缩小,并在此后的1年间进一步逐渐恢复至正常水平。左心室在术后有所增大,但仍在正常范围内。三尖瓣返流情况于术后明显减轻,术前19例重度三尖瓣返流患者,在术后半年时仅1例仍为重度,其余患者均变为轻中度返流。PAP于术后第3天即出现明显下降,并在此后1年间逐渐降至正常。 研究Ⅱ:抗凝治疗对ASD封堵术后PT、AT-Ⅲ、D-D、CRP的影响 对象与方法 选择2009年12月至2010年12月,西南医院心内科收住院并成功进行ASD封堵术的患者( 6岁≤年龄≤60岁),排除可能影响凝血机能分析的合并高血压病、冠心病、糖尿病、心房颤动及封堵术前2周内口服避孕药、阿斯匹林、氯吡格雷、华法林的患者。封堵器材采用国产ASD封堵系统。共90例患者符合标准,随机分为三组,每组各30例,即UFH组(术后24小时内持续静滴肝素钠注射液10IU.Kg-1.h-1);LMWH2次组(术后24小时内皮下注射低分子肝素2次);LMWH6次组(低分子肝素用至术后第3日(共6次)),所有患者均于术前、术后第1、3日、1个月抽取静脉血,检测D-二聚体(D-D),抗凝血酶Ⅲ(AT-Ⅲ),凝血酶原时间(PT),C型反应蛋白(CRP)。经用SPSS13.0软件进行统计学处理,比较其动态变化。 结果 1. UFH组PT、D-D、CRP、AT-Ⅲ四项指标术前水平与对照组均无显著差异(P0.05)。UFH组内,男性与女性之间PT、D-D、CRP、AT-Ⅲ四项指标对比无显著差异(P0.05);大于等于18岁与小于18的ASD患者PT、D-D、CRP、AT-Ⅲ四项指标对比无显著差异(P0.05);封堵器直径大于等于34mm与小于34mm的ASD患者PT、D-D、CRP、AT-Ⅲ四项指标对比无显著差异(P0.05)。 2.UFH组PT指标水平术后第1天与术前相比显著延长(P0.01),术后第3天及第1个月与术前相比无显著差异(P0.05)。AT-Ⅲ指标水平术后第1天、第3天与术前相比呈下降趋势,但无统计学意义(P0.05);封堵术3天后AT-Ⅲ指标水平开始上升,至术后1个月逐步恢复到术前水平。D-D指标水平术后第1天、第3天与术前相比呈上升趋势,但无统计学意义(P0.05);封堵术3天后D-D指标水平开始下降,至术后1个月逐步恢复到术前水平。CRP指标水平术后第1天与术前比较开始升高,但无显著差异(P0.05),至术后第3天CRP指标水平显著升高(P0.01),3天后逐步回降,到第1个月恢复到术前水平。 3.封堵术后三个抗凝组均未出现血栓形成或严重出血症状,术后三组第3天、1个月末复查心脏超声提示均无封堵器表面及其邻近心房面血栓形成。三个抗凝组于封堵术前及术后第1天、第3天、第1个月PT、AT-Ⅲ、CRP水平相比均无显著差异(P0.05)。三个抗凝组于封堵术前及术后第1天、第1个月D-D水平相比无显著差异(P0.05)。术后第3天LMWH6次组与LMWH2次组、UFH组相比,D-D水平显著下降(P0.05)。 结论 1.巨大ASD封堵术后未见严重并发症发生,右心房、右心室内径于封堵术后第3天即明显缩小,术后1年逐渐恢复至正常水平。表明巨大ASD经导管封堵术治疗安全、有效。 2.ASD封堵术后第1天凝血系统即被激活,至术后第3天凝血系统仍处于激活状态,术后第1个月末凝血系统已无激活;ASD封堵术后第1天抗凝及纤溶系统仍处于抑制状态,术后第3天抗凝及纤溶系统开始激活,至术后第1个月末抗凝及纤溶系统已无激活。而且,LMWH对ASD封堵术后凝血系统激活的抑制作用优于UFH。