距下关节截骨缓慢延长治疗陈旧性跟骨骨折的研究

【摘要】：研究背景 跟骨骨折临床上较常见,约占全身骨折的1%～2%,其中约75%为关节内骨折。由于部分跟骨关节内骨折伴有严重的软组织损伤,早期骨折复位内固定往往被延迟。然而,伴严重移位的陈旧性跟骨关节内骨折往往并发严重的后遗症,影响到胫距关节、距下关节和跟骰关节的功能,导致患足疼痛和畸变发生,严重影响患者的日常生活和工作,也给社会带来沉重的负担。 跟骨关节内骨折畸形愈合后,往往跟骨塌陷,高度丢失。距下关节不稳并受到磨损形成距下关节炎,引起疼痛。在畸形愈合过程中,跟骨宽度增加,影响到周围的软组织功能,如腓骨肌腱受到撞击。手术目的是融合距下关节,消除距下关节炎,解除疼痛,恢复跟骨高度,重建足弓生理功能,切除跟骨骨赘,恢复跟骨宽度,解除对周围软组织的影响。 对于陈旧性跟骨关节内骨折传统治疗方式有二:一、距下关节原位融合。该术式最常见,其优点是不进行植骨,手术容易操作,皮肤张力小,切口容易愈合,但同时也有很大的缺点,即不能恢复跟骨的高度和距骨倾斜角以及跟骨轴向对线异常,对于陈旧性跟骨关节内骨折伴发严重的跟骨塌陷畸形疗效有限;二、距下关节牵伸骨块植入融合术。该术式替代距下关节原位融合术,能够通过一次性牵开距下关节,植入自体髂骨块,恢复跟骨的高度,但该术式增加了创伤、伤口不愈合、皮肤坏死的风险,周围神经由于突然牵伸也易导致神经痛,另外该项技术存在操作困难,需取自体髂骨移植给病患带来新的创伤。 本课题针对以往治疗方案的优缺点进行设计,将骨痂牵伸延长理论与陈旧性跟骨骨折截骨融合手术相结合,采用外固定支架缓慢牵伸距下关节,利用骨痂牵伸成骨,逐步恢复跟骨高度。既达到距下关节融合,又恢复了跟骨的高度,在有效地缓解症状的同时恢复足的生物力学功能,从而达到提高陈旧性跟骨骨折伴距下关节损伤脱位的治疗效果。本课题从动物实验和临床疗效分析等角度,分别探讨了该术式的手术方式、预后效果及可行性,为临床推广提供了初步的理论依据。 目的 通过动物实验及临床疗效的观察,评价该手术方式的临床应用价值,明确其能否成为临床治疗陈旧性跟骨关节内骨折的有效治疗方式。 方法 1.制作兔陈旧性跟骨关节内骨折模型:新西兰白兔12只,体重2.0～2.5kg,20g/L戊巴比妥钠溶液按30mg/Kg耳缘静脉注射麻醉,踝关节外侧L形切开并暴露距下关节,电钻破坏距下关节面,闭合切口,普食喂养1月,X线证实骨性融合。 2.外固定缓慢牵伸距下关节治疗陈旧性跟骨骨折的观察:随机取陈旧性跟骨关节内骨折模型兔,20g/L戊巴比妥钠溶液按30mg/Kg耳缘静脉注射麻醉,踝关节外侧L形切开并暴露距下关节,去除残留的距下关节软骨及软骨下骨,切除增生的跟骨骨赘,恢复跟骨正常宽度,将切除的碎骨填充距下关节间隙,利用外固定器由内侧固定跟骨和胫骨远端,闭合气口,进行包扎固定。术后3天开始牵伸外固定支架,每天牵伸0.25毫米,分2次完成,连续10天,保留外固定支架固定1月,1月后去除外固定,X线评价跟骨高度恢复及距下关节融合情况。 3. 12例15足(单足9例,双足3例)陈旧性跟距关节骨折脱位,年龄16～53岁,平均33.6岁。闭合性7例(10足),开放性5例(5足)。开放型损伤中3例严重多发伤病人手术时伤口已愈合2月以上,2例伤口仍未愈合。均采用距下关节截骨牵伸融合新方法治疗,术中行内、外侧骨突切除、距下关节截骨与植骨、Orthofix外固定支架固定,术后7～10天延长,至距下关节间隙牵开1～2cm、跟骨高度基本恢复正常时结束延长,2-3月后距下关节骨性融合后取出外固定支架开始负重行走。根据X线评价跟骨高度恢复情况来决定是否停止牵伸。根据X线评价融合情况决定去除外固定器。通过评判AOFAS评分判断足的功能。 结果 1.成功制作兔陈旧性跟骨关节内骨折模型:模型成功率80%。 2.外固定缓慢牵伸距下关节治疗陈旧性跟骨骨折的观察结果:经过缓慢牵伸,跟骨高度恢复良好,距跟高度由术前距跟高度为1.37±0.09 cm,第一次术后1.26±0.10 cm,经过距下关节截骨缓慢延长治疗,第二次术后距跟高度为1.35±0.08 cm,两次手术前后的距跟高度相差明显,有统计学意义(P0.05)。最终达到骨性融合。 3. 12例患者(15足)得到了6个月到50个月的随访,伤口均愈合,无皮肤坏死。距下关节在3～6个月(平均3.7个月)距下关节得到骨性融合。采用AOFAS后足评分,平均由术前的24.2分提高到术后随访时的76.8分。 结论 1.经过兔踝关节外侧入路,暴露距下关节并破坏兔距下关节面,可以制作兔陈旧性跟骨关节内骨折模型。 2.经过外固定器缓慢牵伸可一定程度恢复兔距跟骨高度和达到骨性融合。 3.临床应用外固定器缓慢牵伸治疗跟骨关节内骨折12例患者(15足),可以恢复大部分距跟骨高度,并使距下关节达到骨性融合,无明显跟骨内外翻并发症,是临床治疗陈旧性跟骨骨折伴距下关节损伤的有效方法之一。