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出血未控制性休克液体复苏的实验研究

王钦存  
【摘要】: 失血性休克是平时和战时常见的临床危急综合征,死亡率较高。目前,对创伤失血性休克的治疗,多认为应该积极进行快速、大量的液体复苏,迅速恢复有效循环血容量,改善组织灌注;但该复苏方案多以出血已控制的休克模型为基础,对于院前出血未控制的情况下,休克应如何救治尚无一致认识。近年来,国外对此开展了一系列研究,但多集中在现象和复苏效果观察上,对其病理生理改变或机制尚缺乏研究。为此本实验采用大鼠出血未控制性休克模型,主要从三个方面进行探讨:1.出血未控制条件下,早期能否大量输液。2.限制性液体复苏对后续液体复苏的影响,并主要从器官组织代谢、血流量及缺血再灌注损伤等方面探讨其机理;3.初步探讨出血未控制性休克应用高渗盐液进行限制性液体复苏的效果。 主要结果: 1. 60只健康Wistar大鼠复制出血未控制性休克模型,平均动脉压(MAP)降至40mmHg时,开始静脉输注平衡盐溶液复苏,使MAP尽力维持在50mmHg、60mmHg、80mmHg和100mmHg(NS50、NS60、NS80和NS100),观察3小时。失血性休克出血未控制条件下,和NS50和NS60复苏组相比,NS80和NS100复苏组一方面不利于MAP的维持,主要表现为早期迅速升高,而后迅速下降,使血压难以维持,液体用量亦明显增加,分别为NS50组3.4和4.1倍,均明显高于NS50组;另一方面血液Hct急剧降低,使血液过度稀释,出血量明显增多,分别为NS50组的2和2.2倍, NS50组的存活时间分别为NS80组和NS100组1.9和2.1倍,均比后者明显延长;NS80和NS100两组大鼠在观察期间全部死亡,NS50组的存活率为60%,明显高于NS80组和NS100组。结扎止血后再复苏组MAP下降不明显,可降低输液量和出血量,延长存活时间,存活率为90%。 2. 95只健康Wistar大鼠复制出血未控制性休克模型,模拟创伤救治过程分三个阶段:(1)限制性液体复苏阶段(院前急救阶段)即从受伤至手术止血:MAP降至40mmHg时给平衡盐液复苏,分别维持在40 mmHg、50 mmHg、60 mmHg、80 mmHg和100 mmHg,45min时结扎止血;(2)充分液体复苏阶段:结扎止血后再用平衡盐液+全血(NB)或单纯平衡盐液(NS)充分复苏,尽力使血压维持在100mmHg,2小时后停止输液;(3)院内观察4小时。在出血未控制条件下,随着维持血压的提高,各组输液量、出血量、组织含水量和死亡率也相应增大 ,特别是维持血压超过80 mmHg WP=8 时,输液量和出血量明显增加; NS组的液体用量和死亡率明显高于相对应的NB组,其中MAP维持在80mmHg和100mmHg的NS两组动物在7h左右的观察期内全部死亡;另外,NS组组织含水量有高于NB 组的趋势。 在限制性液体复苏阶段,随着维持MAP的提高,Hct和MAP逐渐降低,尤以80mmHg和100mmHg两组最为明显;在限制性液体复苏组,血乳酸浓度逐渐降低。在充分液体复苏阶段,NB组 Hct 明显高于NS组,NB60、NB80和NB100的MAP明显高于相对应的NS组;血乳酸水平随维持MAP的提高而升高,NB80组和NB100组血乳酸明显高于NB50组和NB60组, NS组还高于相应的NB组。在观察末,NB40、NB50和NB60组的MAP和Hct明显高于NB80和NB100组,NS组低于NB组;NB80组和NB100组血乳酸明显高于NB50组和NB60组,NS组高于NB组。 在限制性液体复苏阶段,随着维持MAP的增高,充分复苏后各组织血流量逐渐减少,T-AOC 、Na+K+-ATPase 和Ca++-ATPase活性逐渐降低,MDA却逐渐升高,且均与对照组均有明显差别,NS组更为明显;维持40mmHg组、50mmHg组和60mmHg组的T-AOC 、Na+K+-ATPase 和Ca++-ATPase活性均明显高于维持80mmHg组和100mmHg组,MDA均明显低于维持80mmHg组和100mmHg组;NB组各组织血流量、T-AOC 、Na+K+-ATPase 和Ca++-ATPase活性明显高于NS组。 3. 18只健康Wistar大鼠复制出血未控制性休克模型(同实验二), MAP降至40mmHg时,分别给予平衡盐液(NS组)和7.5%高渗氯化钠溶液(HS组)维持40mmHg,结扎止血后再用平衡盐液+全血(2:1)充分复苏,尽力使血压维持在100mmHg,停止输液观察4小时。在出血未控制条件下,HS组出血量和止血前输液量明显低于NS组;HS组止血后输血量和组织含水量虽低于NS组,但差异无显著性;除HS40组肠组织Na+K+-ATPase显著高于NS40组外,HS40组组织ATPase活力和T-AOC虽高于NS40组,MDA低于NS40组,但差异无显著性。在观察期间,三组的大鼠均全部存活。 主要结论: 1. 出血未控制条件下,快速大量输液会导致血液过度稀释,增加出血量和早期死亡率;少量输液以维持生命,可明显降低出血量和早期死亡率。因此,在出血未控制条件下,早期不宜快速给予大量液体进行复苏,而在止血前仅给予少量液体以维持机体的基本需要,彻底止血后再给予充分复苏。 2. 早期限制性液体复苏可明显减少后续复苏的液体用量,防止血液过度稀释,在止血后经充分复苏可较好的维持MAP,改善氧的输送,减轻酸中毒,提高存活率,并为后续救治创造条件;其机制可能与改善组织器官的血液灌注,减少T-AOC降低程度,保护ATP ase,减轻缺血再灌注损伤有关。平衡盐液+全血复苏组比单纯平衡盐 WP=9 液复苏组效果更明显。 3. 出血未控制条件下,HS复苏可明显减少液体用量,降低出血量;和NS复苏组相比,HS组没有加重组织水肿


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