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非控制性出血休克早期液体复苏方案的实验研究

林秀来  
【摘要】: 休克的救治一直是外科发展中的难题。战创伤休克的早期救治对于提高伤员的成活率至关重要。自从等渗晶体液应用于休克的复苏以来,休克的病死率和急性肾衰发生率已显著下降。但对于非控制性出血休克,早期以达到正常血压为目标的积极的液体复苏又会因血栓移位、血液稀释等原因而增加出血,反而加速死亡或使死亡率增高。因此,非控制性出血休克的早期复苏已成为休克救治中的一个突出问题。近年来,一些动物实验表明,对于非控制性出血休克,适度的低压复苏比不复苏以及正压复苏能获得更长的动物存活时间。但具体应维持多高的血压水平才能获得更好的复苏效果,以及较低的血压水平能维持多长时间而不明显增加死亡率还不清楚。关于休克复苏中使用胶体液还是晶体液,也还存在较多的争议。在非控制性出血休克的早期低压复苏中,使用何种复苏液体能取得更好的结果也不明确。近年的一些实验研究表明,控制性轻度或中度低体温能保护失血性休克动物的器官功能,延长存活时间。究竟控制性低体温能否用于非控制性出血休克的治疗,控制性低体温如何与低压复苏搭配应用,值得进一步研究。本实验分别采用大鼠和猪的非控制性出血休克模型,模拟实质性脏器损伤后非控制性出血休克的临床救治过程,研究有效的早期液体复苏方案,包括复苏液体的种类,适宜的复苏压力及允许时间,以及低体温的应用,以便为非控制性出血休克的早期液体复苏提供实验依据。 主要方法与结果: 一、采用大鼠非控制性出血休克模型,比较3种不同分子量的羟乙基淀粉(hydroxyethyl-starch, HES)溶液的早期低压复苏效果,结果显示:用HES进行非控制性出血休克的早期低压复苏,较之不复苏组显著延长了大鼠的存活时间。不同分子量的HES对非控制性出血休克大鼠的早期复苏效果不同,HES130和HES200较之HES40能明显改善休克大鼠的血流动力学指标,减少液体用量,减少出血,延长休克大鼠的存活时间。 二、采用大鼠的非控制性出血休克模型,比较6种不同液体配方的早期低压复苏效果,结果显示:在常用的休克复苏液体中,乳酸林格氏液(Lactated Ringer’s, LR)+HES200(按2:1体积比)的配方液体对非控制性出血休克大鼠的早期复苏效果较为理想,表现为较少的出血量,较少的液体用量,以及能明显改善休克大鼠的血流动力学指标,延长休克大鼠存活时间。 三、采用大鼠的非控制性出血休克模型,比较不同复苏压力的早期复苏效果,结果显示:低压复苏组的出血量高于不复苏组,而存活时间显著长于不复苏组;50 mmHg组的出血量显著低于60~80 mmHg组,血细胞比容显著高于70和80mmHg组,50~70mmHg组的肝功指标显著低于40mmHg组,存活时间显著长于不复苏组和80mmHg组。提示适度的低压复苏[维持平均动脉压(mean arterial pressure , MAP) 50~60mmHg]较之常压复苏(MAP 80mmHg),能明显减少出血,减轻血液的稀释,延长动物存活时间。 四、采用大鼠的非控制性出血休克模型,研究低压维持时间对早期复苏效果的影响,结果发现:随着低压维持时间的延长,输液量和出血量增加,而存活时间降低,提示早期低压复苏维持时间不可过长,应尽快采取止血措施控制出血。 五、采用大鼠非控制性出血休克模型,研究控制性低体温对早期低压复苏效果的影响,结果发现:轻度和中度低体温组的存活时间显著长于重度低体温组;在休克及复苏后,轻度低体温组的pH值和碱剩余显著高于常温组和重度低体温组;轻度和中度低体温组的血流动力学指标优于重度低体温组。提示轻中度控制性低体温能改善非控制性出血休克的早期复苏效果。 六、采用猪的非控制性出血休克模型,研究低压复苏与控制性低体温联用对大动物非控制性出血休克的早期复苏效果。结果发现:在应用控制性轻度低体温的条件下,60mmHg组的存活率显著高于40和50mmHg组,其pH值和碱剩余(Base excess, BE)也显著高于40和50mmHg组,提示在应用控制性轻度低体温的条件下,早期复苏维持MAP在60mmHg是较为合适的。 七、采用大鼠的非控制性出血休克模型,研究低压复苏及控制性轻度低体温对休克动物器官功能的影响及其机制。结果发现:休克及复苏后,70mmHg常温组的血浆总胆红素显著高于正常值,其心肌型肌酸激酶同工酶(MB isoenzyme of creatine kinase , CKMB)则显著高于正常值和50mmHg低温组;50mmHg常温组、70mmHg低温和常温组的肝细胞线粒体呼吸控制率(Respiratory control rate, RCR)显著低于正常值,而50mmHg低温组的RCR与正常值比较无显著差异,其中70mmHg常温组的RCR还显著低于50mmHg低温组,70mmHg常温和低温组的血浆D-乳酸显著高于正常值和50mmHg低温组。提示适度的低压复苏和控制性轻度低体温均能保护休克动物的器官功能,而二者联用的保护作用最为明显,其机理可能与减轻线粒体的损伤、保护肠粘膜屏障功能有关。 结论: 1、不同分子量的HES对非控制性出血休克的早期复苏效果不同,HES130和HES200的复苏效果优于HES40。而在常用的休克复苏液体中,以LR+HES200(按2:1体积比)的配方液体对非控制性出血休克大鼠的早期复苏效果最为理想。 2、对于非控制性出血休克,在确定性手术止血之前进行低压复苏,能显著延长休克动物的存活时间;适度的低压复苏(MAP50~60mmHg)较之常压复苏(MAP 80mmHg),能明显减少出血,减少液体用量,减轻血液的稀释,延长动物存活时间。但太低的复苏压力则抑制心功能,加重肝功能损害。 3、对于非控制性出血休克,早期低压复苏阶段应用控制性轻度和中度低体温,能明显改善血流动力学指标,缓解酸中毒,延长休克动物的存活时间。对于猪的非控制性出血休克模型,在应用控制性轻度低体温的条件下,早期复苏压力以维持MAP60mmHg为宜。 4、轻度低温和适度的低压复苏对非控制性出血休克动物的器官功能具有保护作用。其机理可能与减轻线粒体的损伤、保护肠粘膜屏障功能有关。


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