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复杂跟腱损伤的病因学、重建术式设计及相关解剖学研究

朱跃良  
【摘要】: 研究背景 复合跟腱损伤多为跟腱断裂、缺损、感染、跟骨骨折、跟周软组织缺损同时存在。主要致伤原因为轮辐伤,从1948第一次报道至今60多年,发生率并没有下降。了解其受伤机制,根据受伤程度制定手术策略尤为重要;跟腱合并腱周皮肤缺损要求同时修复皮肤和重建跟腱功能。传统手术要求先行皮瓣转移修复创面,后行跟腱重建术。双蒂腓肠肌下滑肌皮瓣,可以一期修复创面的皮肤缺损并重建跟腱功能,较为理想,但该术式要求在术中于跟腱的远端冠状切开,分离掉跟腱的比目鱼肌部分,从而有利于腓肠肌的游离与下滑,这造成重建后的跟腱体积比原先的小一半,提踵力量减弱。需要通过解剖学研究改进这一术式,量化其下滑的距离,减少供区的损伤,同时增加重建后的跟腱力量;近年来在传统游离皮瓣的基础上相应出现了游离穿支皮瓣技术。理论上这种皮瓣覆盖面积比带蒂皮瓣更大,供区损伤比传统游离皮瓣小,结合肌腱移植,则可以达到更长段跟腱缺损及更大周围软组织缺损的一期重建,但需要行解剖学基础研究和临床探索。 方法 第一部分:跟腱轮辐伤的病因学研究及分型 对189例自行车或摩托车后跟轮辐伤,根据创面和手术结果,进行分型。详细询问受伤机制,到原发地了解受伤现场,并据分型提出外科治疗策略。 第二部分:跟腱复合缺损:双蒂腓肠肌瓣术式改进的解剖学与临床研究 成人下肢标本30侧,模拟切断比目鱼肌近端附着点、保留跟腱远端完整性的双蒂腓肠肌推进皮瓣,测定膝关节不同屈曲角度下皮瓣下滑的距离。临床使用3例,进行分析。 第三部分:常用游离穿支皮瓣覆盖跟周大面积缺损:解剖学及临床研究 成年尸体标本15具,解剖并观测胫前动脉、胫后动脉的直径,肩胛下动脉、胸背动脉、旋肩胛动脉、腹壁下动脉、旋股外侧动脉降支的直径及长度,分析比较。使用游离背阔肌穿支皮瓣及股前外侧穿支皮瓣,修复跟腱周围软组织缺损各3例。对两种皮瓣的效果进行初步比较。 结果: 第一部分:跟腱轮辐伤的病因学研究及分型 跟腱轮辐伤可以分为4型,其病情随着型数增高而加重,外科处理原则不同。自行车轮辐伤的主要受伤机制为自行车后轮无挡板或设计不科学及后足卡压于后侧轮辐中。摩托车轮辐伤的主要受伤机制为摩托车后轮无挡板或设计不科学、后座乘客下肢姿势错误及翻车导致后足卡压。 第二部分:跟腱复合缺损:双蒂腓肠肌瓣术式改进的解剖学与临床研究 膝关节屈曲0°、30°、60°、90°时,模拟只切断比目鱼肌近端附着点、保留跟腱远端完整性的双蒂腓肠肌V-Y推进皮瓣后皮瓣下滑的平均距离分别为(13.83±5.31)mm、(25.00±2.83)mm、(32.67±4.41)mm、(39.50±4.85)mm。临床使用3例,初步效果满意。 第三部分:常用游离穿支皮瓣覆盖跟周大面积缺损:解剖学及临床研究 三种常用穿支皮瓣(胸背动脉穿支皮瓣,股前外侧穿支皮瓣,腹壁下动脉穿支皮瓣)的主干动脉与胫前、胫后动脉的直径匹配,长度够用。三种皮瓣血管蒂主干动脉长度均值分别为:胸背动脉穿支皮瓣(88.4mm)、股前外侧穿支皮瓣(92.7mm)、腹壁下动脉穿支皮瓣(75.8mm)。临床初步应用了游离背阔肌穿支皮瓣和游离股前外侧穿支皮瓣各三例覆盖跟腱感染性外露,效果可靠,有覆盖面积大、血运生理性、供区损伤小的优点。 结论: 1.后跟轮辐伤受伤机制独特,提倡配备合理的自行车和摩托车轮辐挡板,有望降低发生率。根据分型进行外科处理,可规范治疗,降低致残率。 2.改进的双蒂腓肠肌下滑术解剖学上可行,适用于40mm以内的成人跟腱复合组织缺损。 3.游离背阔肌穿支皮瓣和游离股前外侧穿支皮瓣结合肌腱一期重建,对跟腱大段复合缺损一期重建有良好的应用前景。


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