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国内33家三甲医院ICU呼吸机相关性肺炎的流行病学研究

宋海晶  
【摘要】: 背景上世纪50年代以来,机械通气(mechanical ventilation,MV)已在临床上广泛应用,成为ICU的主要治疗方式之一,是抢救伴有呼吸衰竭之危重患者的重要生命支持手段。但在取得明显治疗成果的同时,机械通气也带来了一些严重的并发症,如呼吸机相关性肺炎(ventilator associated pneumonia,VAP)。呼吸机相关性肺炎(VAP)是ICU最主要的医院内获得性肺炎(Hospital Acquired Pneumonia, HAP),占ICU所有HAP的85%左右[1]。国外流行病学调查结果显示,机械通气患者中VAP发生率约10-30%[1-3],年龄、食道返流、机械通气时间等为VAP的高危因素[1-4]。现有临床研究证实,VAP的发生将导致机械通气时间以及ICU住院天数延长,增加医疗花费,并影响预后[6-9]。因此,有效预防VAP发生具有重要的临床意义。 美国医疗卫生质量改进委员会(Institute of Healthcare Improvement, IHI)2004年提出,接受机械通气患者应实施呼吸机集束化治疗(Ventilator Bundle)[10],措施包括:1.床头抬高30度以上;2.每日撤离镇静剂唤醒病人(Daily wake-up)并评估呼吸机撤离可能性(SBT);3.预防消化道溃疡;4.预防深静脉血栓。通过呼吸机Bundle的整体实施,有效降低了VAP发生率,证实了呼吸机Bundle是有效预防预防VAP发生的临床措施。然而,后续的研究结果存在较大的差异性[11-14]。其中,重要的问题之一是呼吸机Bundle临床依从性较差,影响其临床有效性。解放军309医院的一个单中心的实施机械通气Bundle前后对照研究表明,由于呼吸机Bundle临床依从性较差,在呼吸机Bundle实施前后对VAP发生率未发现显著影响[15]。 因此,通过教育培训加强呼吸机Bundle概念的推广,同时实时检查与监督呼吸机Bundle的临床执行情况,对提高呼吸机Bundle的临床依从性,有效降低VAP发生率具有重要意义。 目的了解目前国内ICU内VAP发生的整体情况、预防VAP基本措施的执行情况及临床效果,为能够摸索出一个适合于中国国情、临床依从性好并且切实有效的呼吸机Bundle方案并推广执行提供实践基础,探索合理的执行方法,为降低国内VAP发生率做出贡献。 研究对象于2009年6月11日至2009年7月31日在全国33家3级甲等医院ICU连续选择气管插管机械通气患者共314例。 方法对各研究中心目前机械通气治疗方法不进行任何干预,沿用各中心经验性治疗。实验开始前分地域分批次对各研究中心指定项目负责人进行研究目的、观察指标、CRF表格填写要求的集中培训,各研究中心指定项目负责人负责对所在中心项目参与者进行后续培训,研究过程全程专人负责对各研究中心进行相关问题指导。以CRF表格形式采集临床资料。各研究中心每日填写研究日志,如实记录当天该研究中心内机械通气总病例数、入选病例数、未入选病例数及未入选原因。临床资料用Epidata软件盲法双录入方法录入、检查,确认实验数据无误后进行数据导出,应用SAS统计软件进行统计分析。 结果本研究共入选患者314例。平均年龄60.85±15.97岁,最小年龄18岁,最大年龄80岁;入选患者中男性209例(66.56%);机械通气原因为内科疾病者184例(58.60%),外科疾病者130例(41.40%);平均APACHEⅡ评分为19.19±6.63分;所有入选病例的平均床头抬高角度为23.46±6.99度;发生VAP病例数为125例,VAP发生率为39.81%;总的机械通气日为2482天,每千机械通气日VAP例数为50.36/千机械通气日;28天随访结果死亡病例为105例,28天病死率为33.44%;ICU内死亡病例为59例,占28天死亡病例比例56.19%;与VAP相关死亡病例为27例,占28天死亡病例比例为25.71%。 发生VAP组与未发生VAP组间各指标比较分析,平均APACHEⅡ评分、ICU住院天数、机械通气时间、平均床头抬高角度、ICU内死亡率等5个变量间明显差异。根据机械通气时间不同将入选病例分为机械通气时间≤3天、4-7天、7天3组,组间VAP发生率分别为18.03%、42.53%、57.30%,差异有统计学意义,提示随机械通气时间延长,VAP发生率增高。对预防VAP基本措施的临床执行情况进行了分组分析,其中,床头抬高角度完全在30°以上组的VAP发生率要低于床头高角度完全在30°以下组,床头抬高角度完成情况并没有随着机械通气时间的延长而显著下降。根据入ICU时间先后,以7月10日为分组时间点,将入选病例分为前后两组。两组间数据比较,平均床头抬高角度和VAP发生率2个变量组间统计分析有显著差异。 结论(1)本研究通过采用多中心的流行病学研究,对国内33家三甲医院ICU的VAP进行了流行病学研究,从一定程度上反映了目前国内大型医院ICU内VAP的发生情况。研究表明,参研中心整体的VAP发生率(39.81%)略高于国外发达国家水平。需要采取有效地干预措施预防VAP的发生。(2) VAP的发生可以延长患者的ICU住院天数和机械通气时间,同时对ICU内病死率有明显影响。(3)接受机械通气治疗的患者入ICU时整体状况越差,其发生VAP的可能性越大;接受机械通气治疗时间越长,VAP的发生率越高。(4)床头抬高≥30°是有效预防VAP发生的影响因素之一。(5)床头抬高角度≥30°还没有被广泛实施,其临床执行率非常低。通过加强对医护人员的教育培训,其临床依从性可以得到改善。


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