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同种异体颜面移植基础与应用研究

张旭东  
【摘要】: 烧伤、创伤、肿瘤手术切除等常造成颜面部缺损和畸形,缺损组织可以包括皮肤、脂肪、肌肉和骨骼等组织,损伤的部位有时包括耳、鼻、眼睑和口唇等体表器官,严重缺损的修复常常比较困难。同时颜面部不仅具有许多功能,还是人体重要的美学器官,容貌毁坏常给患者造成严重的心理创伤,影响其生活、工作和社交,造成内心的极度痛苦。因此面容的重建对于整形外科医师来说是一个严峻的挑战。目前虽然整形外科技术发展迅速,可以应用自体组织移植对缺损组织进行一定程度的修复,但仅对比较轻的缺损和畸形可以通过植皮和皮瓣移植等方法达到比较满意的效果,对于严重毁容者,修复非常困难,采用现有的方法难以使患者的容貌恢复正常。 近年来心肝肾等内脏器官移植在临床上取得了巨大的进步,膝关节、喉、手等包含皮肤的异体复合组织移植也在临床上初步应用,并获得了良好的效果。这些同种异体组织移植的进步,给严重毁容患者带来了新的希望,但是否可以应用异体复合组织移植进行全颜面重建(换脸术),恢复患者的良好容貌需要进行系统的研究。 1.兔半侧颜面移植模型 目的为异体颜面移植的研究建立一种动物模型。方法以青紫蓝兔和新西兰大白兔为实验动物,以颈总动脉为蒂,携带颌外动脉和耳大动脉,获得了半侧颜面复合组织瓣,进行异体移植,其中青紫蓝兔为受体、新西兰大白兔为供体。实验共选用25对(青紫蓝兔和新西兰大白兔各一只)动物。实验动物按受体应用免疫抑制剂和供受体动脉系统吻合的不同分为三组,即A组,5只,不用免疫抑制剂和动脉端端吻合,后两组(B组、C组)应用免疫抑制剂(环孢素、硫唑嘌呤和强的松三联药物),分别为端端吻合组(B组)或端侧吻合组(C组),每组动物10只,术后观察复合组织瓣存活的差异性,以确定两种吻合方法复合组织瓣和动物的存活率是否有差异,并进一步检验实验动物模型。结果通过美兰灌注显示应用本程序获得的面部复合组织瓣模型,在应用颈外动脉作为蒂,携带颌外动脉和耳大动脉供血后,可以保证复合组织瓣的存活;供体和受体颈外动脉端侧和端端吻合对兔受体皮瓣和供体兔的存活没有影响。结论本动物实验方法可以作为研究同种异体颜面移植的一种良好模型。 2.同种异体颜面移植三联免疫抑制方案的研究 目的通过三联免疫抑制方案和两联免疫抑制方案的对比研究,为异体颜面移植提供一种有效的免疫抑制方案。方法共选用45对新西兰大白兔和青紫蓝兔,随机分为5组,进行半侧异体颜面移植,观察FK506、MMF和强的松三联免疫抑制方案的效果。A组,空白对照组,5对,移植后不给予免疫抑制剂;B组,移植后给予FK506和霉酚酸酯(MMF);C组,移植后给予FK506和强的松;D组,移植后给予MMF+强的松;E组,移植后给予FK506、MMF和强的松等三联免疫抑制剂。通过观察急性排异发生率、供体组织病理分级、受体IL-2水平的变化及感染率等指标,探索三联免疫移植方案的效果。结果三联免疫抑制方案在急性排异反应发生率、供体排异病理分级和受体IL-2水平等方面均明显低于两联免疫抑制组,而感染发生率等并发症方面未见升高。结论在临床异体颜面移植中三联免疫抑制方案可以作为一个有效的选择。 3.雷帕霉素局部用药在异体复合组织移植中的应用研究 目的探索在异体复合组织移植后局部应用雷帕霉素预防免疫排斥的效果。方法以Lewis鼠和Brown Norway鼠为实验动物,进行下腹部皮瓣异体移植,其中Brown Norway鼠为供体,Lewis鼠为受体。实验分为4组,全身用药组(A组),局部用药组(B组),全身用药加局部用药组(C组),空白对照组(D组)。而后通过观察皮瓣存活率和全身IL-2的变化,探讨局部应用雷帕霉素的效果。结果各组术后存活时间分别为:14.5d(A组),11.4d(B组),22.5d(C组)和6.1d(D组)。通过对比和统计学分析可以看出,局部用药可以延长异体皮瓣的存活时间;单纯全身低剂量用药,也不能使皮瓣长期存活;局部用药加全身低剂量用药,可以有效地控制排异反应的发生,存活时间最长。结论对于异体复合组织移植,局部应用雷帕霉素可以延长皮瓣的存活时间,但存活时间有限;但是在全身用药的基础上,局部用药可以降低全身用药的剂量,而保证异体皮瓣较长时间的存活。因此,为了减少全身用药所带来的毒副作用,对于异体复合组织移植来说,局部应用雷帕霉素是一种可行的方案。 4.一例部分异体颜面移植的临床应用 目的近年来异体复合组织移植的进展,为严重毁容患者的修复提供了一种新的思路。本文探讨应用异体颜面移植修复严重毁容患者的可行性。方法对1例严重颜面毁损的患者采用同种异体复合组织修复。患者缺损的部位主要包括:1.右颊部皮肤软组织,并严重瘢痕挛缩畸形;2.上唇;3.全鼻;4.上颌窦前壁;5.眶外侧壁和下壁;6.颧骨大部分;7.大部分腮腺。经过系统的准备之后,行异体复合组织移植,复合组织瓣以右侧面动脉和面前静脉为蒂,包含的组织有:全鼻、上唇、腮腺、上颌窦的前壁及部分眶下壁和颧骨体,术中还吻合了面神经。为了预防免疫排斥反应,本例患者应用FK506、骁悉、皮质激素和人源化IL-2受体单克隆抗体(塞呢哌)等四联免疫抑制方案,并在急性排异反应期间局部涂擦FK506软膏。在术后12个月期间,定期监测免疫抑制剂的剂量、外周血T淋巴细胞亚群和IL-2,及进行不定期病理学检查和免疫组化染色。结果术后复合组织瓣存活良好,无血运障碍。在第四个月和第五个月时,各发生过1次急性排异反应,调整FK506的用量或应用冲击治疗后,急性排异得到控制。但在8个月后病理学检查和免疫组化染色,可以看到慢性排异反应的征象。术后肝肾功能正常,未发生任何部位的感染。血糖在术后第4个月轻度升高,应用胰岛素后得到控制,未见其它并发症。结论患者行异体颜面移植后,很好的控制了免疫排斥和最大限度的避免了不良反应的发生,手术获得了初步成功。


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