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体外循环与非体外循环下冠状动脉旁路移植术后桥血管通畅率对比及相关因素分析

刘志勇  
【摘要】: 体外循环与非体外循环下冠状动脉旁路移植术后桥血管通畅率对比及相关因素分析 目的: 1.以常规冠状动脉造影(CAG)结果为标准,探讨64—MSCTA(多层螺旋CT血管造影)对于桥血管评价的敏感性、特异性和准确性; 2.通过64—MSCTA的方法对比分析非体外循环冠状动脉旁路移植术(OPCAB)和体外循环冠状动脉旁路移植术(CCABG)术后的患者桥血管通畅情况; 3.筛选并分析导致桥血管闭塞的危险因素; 4.对比分析OPCAB和CCABG术后患者生命质量,以及导致生命质量受限的原因。 材料与方法: 1.CABG术后患者中31例患者同时采用CAG和MSCTA对桥血管进行分析,以CAG结果为金标准,分析MSCTA评价桥血管的准确性、特异性、阳性预测值、阴性预测值和准确性。 2.选取2002年1月到2006年8月在中国人民解放军总医院心血管外科由高长青教授主刀(固定的的手术组成员、麻醉组成员和体外循环人员)完成的单纯冠状动脉旁路移植术(CABG)术后患者,按手术年份随机抽取CCABG患者91例作为对照组,以CCABG组患者临床特征为标准配对抽取OPCABG术后患者共137例。通过64—MSCTA的方法评价OPCAB和CCABG术后桥血管通畅情况,对比分析两组在术后1月、术后1年、2年、3年和4年LIMA桥和SVG桥的通畅率、吻合口的通畅率。所有数据均采用SAS 8.2软件进行统计学分析。 3.收集患者术前、术中信息和术后资料,通过卡方检验、t检验、秩和检验等方法对可能导致桥血管闭塞的危险因素进行单因素分析,按p<0.1标准进行筛选,将筛选后的结果通过Logistic多因素回归分析,找出危险因素。 4.用欧洲生命质量五维调查表(EQ-5D)调查并对比分析OPCAB和CCABG两组患者术后生命质量,分析导致生命质量下降的原因。 结果: 1.64-MSCTA评价桥血管的准确性研究:所有患者均顺利完成MSCTA检查。31位患者(82支桥血管)行MSCTA检查后行CAG,所有82支桥血管均可评价,64-MSCTA发现5支动脉桥闭塞,8支静脉桥闭塞,和CAG诊断一致,MSCTA诊断桥血管闭塞的敏感性、特异性、阳性预测值、阴性预测值和准确率均为100%。64-MSCTA准确检出了2支狭窄的LIMA桥和7支狭窄的SVG桥;发现了6处吻合口狭窄中的5处,SVG桥与右冠脉的远端吻合口因心率偏快导致显影不清而漏诊,有1处远端吻合口误诊为狭窄。诊断桥血管狭窄的敏感性、特异性、阳性预测值、阴性预测值和准确率分别为:93.3%、98.1%、93.3%、98.1%和97.1%;桥血管病变的敏感性、特异性、阳性预测值、阴性预测值和准确率分别为:96.4%、98.1%、96.4%、98.1%和97.6%。 2.OPCAB和CCABG术后桥血管通畅率:228例患者中OPCAB手术137例,占同期手术的22.6%,CCABG手术91例,占同期手术的52.3%。两组患者共搭桥612支,OPCAB组337支;CCABG组275支。术后中位时间OPCAB组22月(7—38月),CCABG组22月(6—43月),p=0.447。OPCAB组平均远端吻合口数(2.47±0.75 vs 3.01±0.90 p=0.0000)和SVG数(1.45±0.79支/人vs 2.06±0.91支/人p=0.0000)少于CCABG组,差别有显著性。闭塞桥血管共计58支,占桥血管总数的9.47%,OPCAB组33支(LIMA桥7支,桡动脉1支,SVG桥25支),CCABG组25支(LIMA桥5支,桡动脉1支,SVG桥19支)。统计分析表明: ①OPCAB术后LIMA桥血管通畅率高于SVG桥血管通畅率,p=0.036; ②CCABG术后LIMA桥血管通畅率高于SVG桥血管通畅率,p=0.052。 ③OPCAB和CCABG术后1月、1年、2年、3年和4年时LIMA桥血管通畅率(99.2%vs 100%p=0.861,98.4%vs 98.9%p=0.755,98.9%vs98.3%p=0.663,98.2%vs 97.6%p=0.626,96.4%vs 95.8%p=0.557)之间差别无显著性; ④SVG桥血管通畅率(98.5%vs 99.5%p=0.574,96.3%vs 96.9%p=0.742,95.3%vs 96.1%p=0.758,93.6%vs 94.6%p=0.788,90.9%vs92.3%,p=0.805)差别无显著性。 3.桥血管闭塞相关因素分析: ①单因素分析筛选后桥血管闭塞危险因子有:术前经皮冠状动脉介入治疗(PCI)病史、冠脉造影弥漫性病变、术前血糖、术后血糖、术前HDL-C(高密度脂蛋白胆固醇)、靶血管直径、LIMA桥血流(和LIMA闭塞相关)、术后服用抗血小板药物(波立维和/或阿司匹林)、术后总胆固醇(TC)、术后HDL-C、术后纤维蛋白原等; ②Logistic多因素回归分析后表明:冠脉弥漫性病变、PCI病史和术后TC是桥血管闭塞的危险因素;保护因素是术后HDL-C和服用抗血小板药物; 按桥血管种类进行分析后发现: ①LIMA桥闭塞的危险因素是靶血管的狭窄程度和LIMA桥血流量; ②SVG桥闭塞的危险因素是:冠脉弥漫性病变、PCI病史和术后高总胆固醇血症,保护因素是术后HDL-C和服用抗血小板药物。 4.CABG术后患者生命质量分析:CABG术后患者生命质量较满意,在活动、自我照顾、平常活动、疼痛/不适和焦虑/沮丧方面,完全不受限制的比例高达:82.0%、93.9%、94.7%、80.7%和78.9%。对比分析OPCAB和CCABG术后患者生命质量无明显差别;导致CABG术后患者生命质量下降的主要原因是桥血管病变和心律失常。 结论: 1.64-MSCTA在评价CABG术后桥血管通畅、狭窄和闭塞方面,有很高的准确性,敏感性和特异性,适于对CABG术后患者桥血管通畅率进行评价。 2.CABG术后动脉桥通畅率显著高于静脉桥; OPCAB和CCABG术后桥血管通畅率相同; 本研究中动脉桥通畅率和文献报道接近,静脉桥通畅率高于文献报道; 在搭桥支数和再血管化率方面,OPCAB少于CCABG。 3.CABG术后桥血管通畅率总体相关因素:术前PCI、弥漫性冠状动脉病变、术后总胆固醇、靶血管直径、术后HDL-C和术后服用抗血小板药物。LIMA桥通畅率和靶血管狭窄程度、桥血流相关。SVG桥通畅率相关因素:术后服用抗血小板药物、弥漫性冠状动脉病变、术后HDL-C和TC水平和术前PCI。 4.CABG术后患者生命质量较满意,OPCAB和CCABG术后患者生命质量无明显差别。导致CABG术后患者生命质量下降的主要原因是桥血管病变和心律失常。


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