高血糖合并冠心病患者冠脉病变特点及血管内皮功能研究

【摘要】： 2型糖尿病严重威胁人类健康，其高患病率、以及所导致的大小血管并发症已引起全世界普遍关注。糖尿病患者的心血管疾病罹患率及其所致死亡率较非糖尿病人群高2～4倍，70％2型DM患者死于心血管疾病，心血管疾病是糖尿病重要的并发症和合并症，而糖尿病被认为是冠心病的等危症。 葡萄糖调节受损，简称糖调节受损(Impaired Glucose Regularion，IGR)是正常糖代谢和糖尿病之间的重要阶段，包括糖耐量减低(Impaired Glucose Tolerate，IGT)和空腹糖调节受损(Impaired Fasting Glucose，IFG)，是正常糖代谢和糖尿病之间的中间代谢状态，二者的病理生理意义有别，IGT为负荷状态下机体处理葡萄糖的能力减弱，IFG是基础状态下保持糖代谢稳态的轻度障碍。许多研究已表明，糖调节受损不仅是糖代谢正常与糖尿病之间的过渡阶段，也是直接导致心血管事件发生和死亡的重要阶段，是冠心病发生的重要危险因素。 糖尿病前期，出现于糖尿病之前，是胰岛素抵抗增加及胰岛B细胞损伤加重所致。目前认为，这两个因素是心血管疾病发生的独立危险因素。胰岛素抵抗造成的一系列糖脂代谢紊乱直接导致动脉粥样硬化的发生，同时高胰岛素血症促进动脉壁脂质的合成和摄取，阻止胆固醇的清除以及促进动脉壁平滑肌细胞的增殖，也加剧动脉粥样硬化。 糖尿病及糖尿病前期体内存在炎症和血管内皮相关因子的异常，包括血浆纤溶酶原激活物抑制物—1、血管性假性血友病因子等均明显升高，导致血管内皮损伤，加重动脉粥样硬化。 脂联素为脂肪组织分泌的一种细胞因子，具有促进血浆游离脂肪酸氧化、增加外周组织对胰岛素的敏感性、抑制肝糖输出和葡萄糖再生及抗动脉粥样硬化等多种作用，脂联素与许多冠状动脉粥样硬化的危险因素如高脂血症、高血糖、胰岛素抵抗等密切相关，在冠心病患者中血浆脂联素水平明显降低。 随着糖调节受损研究的深入进展，糖调节受损与冠心病间关系的研究逐渐增多。多项研究显示糖尿病合并冠心病患者较非糖尿病患者冠脉易发生多支病变且受累病变严重，但糖调节受损与冠心病关系不像糖尿病明确，目前针对糖调节受损合并冠心病患者的冠脉病变情况研究较少。 本研究旨在观察冠心病患者中糖代谢异常的流行情况，通过冠脉造影观察冠脉病变特点，进一步探讨糖代谢异常对冠心病冠脉血管内皮功能的影响，为进一步及早干预控制血糖以延缓和预防心血管疾病的发生提供理论依据。研究分四部分： 一、冠状动脉粥样硬化性心脏病患者糖代谢异常临床研究 目的探讨冠心病患者糖代谢异常情况及临床特点。方法2005年8月至2006年8月就诊于山西医科大学第一附属医院心血管内科及解放军总医院第二附属医院心血管内科所有符合冠心病诊断纳入标准并择期行冠脉造影的住院患者连续入选为研究对象，共收集有效病例201例。既往确诊为冠心病合并糖尿病38例，未确诊糖尿病的163例冠心病患者均行口服葡萄糖耐量试验(OGTT)，以判断糖代谢状况。并检测体重指数(BMI)、腰围、血压、血脂等。结果201例研究对象中，过去确诊糖尿病为38例(18.91％)，经OGTT确诊冠心病合并糖尿病44例(21.89％)，冠心病合并单纯糖耐量减低59例(29.35％)，冠心病合并单纯空腹血糖受损15例(7.46％)，冠心病合并空腹血糖受损及糖耐量减低为5例(2.49％)，冠心病合并正常糖代谢40例(19.9％)。糖尿病组与正常血糖组比较，腰围、体重指数、收缩压、TG明显增高，HDL-C明显降低(P＜0.05)；糖耐量减低组与正常血糖组相比较，腰围、体重指数、TC、TG、LDL-C明显增高(P＜0.05)，HDL-C明显降低(P＜0.05)。提示许多心血管危险标志不但在糖尿病有异常表现，而且这些异常在糖尿病前期业已存在。 二、2型糖尿病合并冠状动脉粥样硬化性心脏病冠脉病变特点 目的：探讨2型糖尿病合并冠心病患者的临床特征和冠状动脉造影特点。方法：回顾性分析经冠状动脉造影诊断的冠心病合并2型糖尿病患者，简称糖尿病组共75例，其中男性51例，女性24例，平均年龄61.36±9.5，冠心病合并非糖尿病简称为对照组，68例，男性50例，女性18例，平均年龄59.92±11.25岁，对比分析两组的临床特点及生化指标，包括体重指数、血压及血脂等，冠脉造影比较两组冠状动脉病变特点。结果：与对照组相比，糖尿病组存在有更明显的血压、血脂异常。冠脉造影结果显示，糖尿病组冠心病患者累及病变冠脉血管共175支，对照组患者累及病变冠脉血管共128支。糖尿病组与对照组相比较，三支以上的病变糖尿病组占46.67％，对照组占23.53％，糖尿病组较对照组明显增高，具有显著的统计学意义(P＜0.05)在受累血管方面，LAD、LCX、RCA、LM均可受累，两组均以LAD为主，分别占34.86％及39.06％，无明显统计学差异。糖尿病组血管狭窄程度大于75％占69.14％，对照组占39.84％，狭窄程度大于75％较对照组明显增加，具有显著统计学意义(P＜0.05)； 三、糖耐量减低合并冠心病患者冠脉病变特点研究 目的研究糖耐量减低(IGT)合并冠心病患者冠状动脉病变的特点。方法163例明确诊断冠心病患者，行口服75g葡萄糖耐量试验确诊冠心病合并糖尿病44例(26.99％)，冠心病合并单纯糖耐量减低59例(36.2％)，冠心病合并单纯空腹血糖受损15例(9.2％)，冠心病合并空腹血糖受损及糖耐量减低为5例(3.06％)，冠心病合并正常糖代谢40例(24.54％)。对冠心病合并糖耐量减低及糖代谢正常(NGT)冠心病患者进行研究，通过冠脉造影比较两组冠状动脉病变情况。结果冠脉造影结果显示，IGT组与NGT组相比较，单支病变分别占25.42％及57.50％，双支病变分别占32.2％及15.0％，三支病变分别占33.90％及22.50％；两支以上的病变IGT组占55.20％，NGT组占37.50％，IGT组与NGT组相比较，双支以上病变具有显著差异(P＜0.05)；在受累血管方面，LAD、LCX、RCA、LM均可受累，两组均以LAD为主，分别占39.20％及38.70％；就血管狭窄程度而言，IGT组与NGT组相比，血管狭窄程度大于75％方面具有显著性差异，具有统计学意义(P＜0.05)。 四、高血糖合并冠心病患者vWF、PAI-1及脂联素水平研究 目的：探讨高血糖合并冠心病患者血管性假性血友病因子(vWF)、纤溶酶原激活剂抑制物(PAI-1)及脂联素水平及其意义。方法：163例明确诊断冠心病患者，行口服75g葡萄糖耐量试验确诊冠心病合并2型糖尿病44例(26.99％)，冠心病合并单纯糖耐量减低59例(24.38％)，冠心病合并单纯空腹血糖受损15例(7.46％)，冠心病合并空腹血糖受损及糖耐量减低为5例(2.49％)，冠心病合并正常糖代谢40例(24.54％)。应用酶联免疫吸附法检测糖尿病组、糖耐量减低组、空腹血糖受损组及正常糖耐量组的血管性假性血友病因子(vWF)、纤溶酶原激活剂抑制物(PAI-1)及脂联素水平。结果：糖尿病合并冠心病组、糖耐量减低合并冠心病组vWF均明显高于正常血糖组，具有显著统计学意义(P＜0.05)。糖尿病组PAI-1较正常血糖组明显增高，具有统计学意义(P＜0.05)，而糖耐量减低组及空腹血糖受损组与正常血糖组无明显差异。糖尿病及糖耐量减低组脂联素较正常血糖组明显降低，具有统计学意义(P＜0.05)，空腹血糖受损组和正常血糖组未见明显差异。 结论： 1、冠心病住院患者中多数合并糖代谢异常，糖代谢异常的冠心病患者存在明显的超重、血脂异常等代谢紊乱，提示许多心血管危险标志不但在糖尿病有异常表现，而且这些异常在糖尿病前期业已存在。尽早通过OGTT试验发现糖代谢异常人群，并进行早期干预是非常必要的。 2、2型糖尿病合并冠心病时，血脂异常明显，冠脉病变多为多支病变，并发冠脉血管三支以上病变发生率高，且血管狭窄程度重，左主干受累程度比例高。 3、糖耐量减低合并冠心病时，血管病变以多支病变为著，且血管狭窄程度严重。 4、高血糖合并冠心病患者血管内皮损伤较血糖正常冠心病患者更加明显，及早发现并积极控制血糖对于防止冠心病的发生发展具有重要意义。