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急性冠脉综合征患者住院期间血糖状况及预后的研究

张雪莲  
【摘要】: 2型糖尿病患者增加的心血管风险已经为人们所公认。UKPDS研究显示糖化血红蛋白是2型糖尿病患者发生心肌梗死的预测指标,但同时也发现,在胰岛素强化治疗组使糖化血红蛋白下降的同时,虽然糖尿病微血管并发症发生率有显著下降,但是糖尿病大血管并发症发病率的下降却并未见统计学差异。DCCT研究发现作为血糖平均水平指标的糖化血红蛋白(HbAlc)与糖尿病慢性并发症发生的风险呈正相关,然而DCCT研究同时也发现HbAlc值相似但常规治疗组糖尿病视网膜病变的发病率高于强化治疗组,由此推测除了血糖平均水平之外,还存在其他影响因素,血糖变异程度也可能是影响糖尿病慢性并发症发生发展的因素之一。Verona Diabetes Study研究显示,由变异系数作为指标的空腹血糖变异性是2型糖尿病患者发生心血管原因死亡的独立风险因素,并且当在多元回归模型中引入空腹血糖变异系数时,平均空腹血糖不能成为由显著性意义的心血管原因死亡的预测指标。Moritoki Egi等人的研究则发现以标准差为指标的住院期间随机血糖变异性是危重病人住院期间死亡的独立风险因素。回顾国内外许多有关急性冠脉综合征和糖代谢之间相关性的研究发现,目前有关ACS患者住院期间血糖平均水平(GluAve)、最高血糖(GluMax)、入院血糖(GluAdm)与其预后的相关性研究均已有报道,但就其住院期间血糖变异性与近期预后的相关性以及上述四种血糖指标对于ACS近期预后预测价值的比较性研究国内外尚未见报道。本研究即从上述两个方面对于住院期间ACS患者的血糖状况及其与短期预后的关系进行了探讨。此外,本研究还对ACS患者住院期间血糖水平和血糖变异性与冠脉病变程度相关性进行了探讨,意在对ACS患者血糖状况与其临床预后相关的机制进行尝试性探索。 一.血糖变异性对急性冠脉综合征患者近期预后的影响 目的探讨住院期间血糖平均水平及血糖变异性与急性冠脉综合征(ACS)患者近期预后的相关性。方法①对878例ACS患者,记录其基线时各指标、住院期间血糖变异性、住院期间平均血糖水平以及住院期间不良事件发生情况。按照住院期间血糖变异性/血糖平均水平各自以四分位法分为四组,组间比较不同血糖变异性或不同血糖平均水平的ACS患者临床情况及住院期间不良事件发生情况。②将878例ACS患者按照有无糖尿病史分为两组,各组内再按照按血糖变异系数/血糖平均水平以四分位法分为四个亚组,亚组间比较住院期间不良事件发生情况。③Logistic多元逐步回归分析所有患者基线时各指标、住院期间血糖变异性、住院期间平均血糖水平与住院期间死亡的相关性。结果①878例ACS患者按住院期间平均血糖分组时,随着住院期间平均血糖的升高,平均年龄更高;合并糖尿病者、合并高甘油三酯血症者、合并高胆固醇血症者、合并高血压者均更多:既往有脑卒中病史者或冠心病史者更多:LDL-C、FIB、U/A水平更高:采用侵入性治疗措施者更多,住院期间不良事件发生率更高且组间差异明显。将所有患者按血糖变异性(由血糖变异系数CV表示)分四组时,发现随血糖变异性增大,平均年龄更高;合并糖尿病者、合并高甘油三酯血症者、合并高胆固醇血症者、合并高血压者均更多:既往有脑卒中病史者或冠心病史者更多:FIB、UA水平更高:住院期间不良事件发生率更高且组间差异明显。LDL-C水平各组间无明显差异。②878例ACS患者中有糖尿病史者298例,无糖病史者580例。有糖尿病史的ACS患者和无糖尿病史的ACS患者四个亚组间均见随血糖变异性升高,住院期间不良事件发生率增加,且组间差异明显。按照平均血糖水平各自分为四个亚组组时,结果与上述相似。③多元回归分析显示患者基线时各指标、住院期间血糖变异性、住院期间平均血糖水平中有五种因素与死亡呈显著相关,依次为糖尿病、高血压、HDL-C、平均血糖、血糖变异系数。结论无论是否合并糖尿病,ACS患者住院期间的血糖变异性均与近期预后不良相联系。临床工作中应加强对ACS患者的血糖监测和对血糖稳定性的控制。 二.有无糖尿病史的ACS患者临床特点的比较以及ACS患者住院期间血糖水平和血糖变异性与冠脉病变程度相关性研究 目的比较有糖尿病史的急性冠状动脉综合征(Acute coronary syndrome,ACS)患者和无糖尿病ACS患者临床特点的差异并研究ACS患者住院期间血糖变异性与冠脉狭窄程度相关性。方法①将878例ACS患者按照入院前有无糖尿病史分为合并糖尿病的ACS组和无糖尿病ACS组,对记录的主要资料进行回顾性分析,比较各组临床特点、生化指标、治疗方法、预后及冠状动脉病变情况;②无糖尿病史的ACS患者按照住院期间平均血糖水平分组时,随着血糖水平的升高,冠脉病变支数呈上升趋势,但组间无显著性差异,冠脉狭窄评分上升且组间差异明显(P=0.007)。有糖尿病史的ACS患者按照住院期间平均血糖水平分组时,随着血糖水平的升高,各组间冠脉病变支数无显著性差异,冠脉狭窄评分上升且组间差异明显(P=0.006);无糖尿病史的ACS患者按照住院期间血糖变异系数分组时,随着血糖变异性升高,冠脉病变支数上升且组间差异性显著(P=0.021),冠脉狭窄评分上升且组间差异明显(P=0.027)。有糖尿病史的ACS患者按照住院期间血糖变异系数分组时,随着血糖变异性升高,冠脉病变支数呈上升趋势,组间无显著性差异(P=0.521),冠脉狭窄评分上升至且组间差异明显(P=0.011);将所有患者按照是否有糖尿病史分为两组,分别再按住院期间血糖平均水平/血糖变异系数以四分位法分为四个亚组,组间比较冠脉病变、治疗方法、住院期间不良事件发生状况;将所有ACS患者分别按照其住院期间血糖变异性或住院期间平均血糖水平各分四组(四分位法),比较各组治疗方法、住院期间不良事件发生情况及冠脉病变情况;③多元逐步回归分析冠脉病变严重程度(指标为gensini狭窄分数)的相关因素。结果①合并糖尿病的ACS患者较之无糖尿病者年龄更大,体重指数更高,多为女性,吸烟、高血压、高胆固醇血症、高甘油三酯血症所占比例更高,HDL-C平均水平更低、纤维蛋白原平均水平更高,更少接受经皮冠状动脉介入治疗(percutaneouscoronary artery interventional therapy,PCI)或冠状动脉旁路移植术(coronary artery bypass graft,CABG)积极心脏治疗措施,住院期间死亡率及其他住院期间不良事件发生率、冠脉狭窄分数更高且上述差异均有显著性;尿酸平均水平、LDL-C平均水平低于无糖尿病者,但无显著性差异。②将所有ACS患者分别按照其住院期间血糖变异性分为四组(四分位法),发现随血糖变异性增大,各种心血管危险因素发生率更高,住院期间死亡率及其他住院期间不良事件发生率增加;按照住院期间血糖平均水平分组时其结果也相同。③ACS患者住院期间血糖变异性与冠脉狭窄程度有相关性。结论阳性糖尿病史、住院期间平均血糖水平高、血糖变异性大均提示主要冠心病风险因子发生率高、冠状动脉病变程度重、近期预后不良。 三.血糖控制与急性冠脉综合征患者近期预后的相关性 目的探讨血糖控制与急性冠脉综合征(ACS)近期预后的相关性。方法记录878例ACS患者基线时各指标、临床特点、生化指标、住院期间不良事件发生情况以及住院期间所有测得的血糖结果及其住院期间最高血糖和入院血糖,计算每例患者住院期间血糖的平均值、标准差(SD)。①分析住院期间死亡者与生存者在血糖控制各项指标上的差异。②将全部患者按照其住院期间血糖平均值、标准差、入院血糖、最高血糖各自分为四组(四分位法),组间比较住院期间不良事件发生情况,以分析住院期间血糖平均水平、血糖波动性、入院血糖、最高血糖与近期预后不良的相关性。③以ACS患者基线指标、临床特点、生化指标、血糖控制指标为自变量,住院期间死亡率为因变量进行单因素分析及多元回归分析,探讨对于住院期间死亡率有显著影响的独立风险因素。结果①将全部ACS患者分为生存组和住院期间死亡组时,两组间GluAdm、GluAve、GluMax、GV均有显著性差异。②将所有患者按住院期间血糖变异性(以血糖标准差SD为指标)分四组时,发现随血糖变异性增大,住院期间死亡率增加,组间差异明显。按照平均血糖、入院血糖、住院期间最高血糖分组时,结果同上。③多元回归分析显示血糖平均水平、变异性、入院血糖是住院期间死亡的独立风险因素,住院期间最高血糖虽与近期预后不良显著相关但未构成住院期间死亡的独立风险因素。结论ACS患者住院期间的血糖变异性和平均血糖水平均与近期预后不良相关联。临床工作中应加强对ACS患者的血糖监测和保持血糖稳定性。


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