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椎体内植骨治疗胸腰椎爆裂骨折的长期随访结果

李利  
【摘要】: 胸腰椎爆裂骨折合并脊髓损伤是临床常见脊柱创伤,因可造成神经功能的永久性损伤,给患者的生活、工作能力造成损害,同时也会造成巨大的社会负担,历来是骨科医生的治疗热点和重点。随着汽车工业和城市建设的高速发展,交通伤和高处坠落伤越来越普遍,如何更好的治疗脊柱骨折,减轻患者伤痛,挽救神经功能、缓解社会压力是脊柱外科医生的重要职责。尽管经过几十年的努力,脊柱骨折的治疗已经取得长足进步,新技术的出现,带来了新的理念和新的治疗效果,但在某些领域,依然存在争论和待以澄清的热点问题。如短节段内固定带来了脊柱稳定,但如何防止因此而来的内固定失败?椎体内植骨作为强化伤椎前中柱的手段,用以防止内固定早期失败和防止晚期矫正效果丢失,但其临床效果尚存争议;椎管直接减压在解除椎管内骨折块占位及对神经功能恢复的作用也争议不断,如何在解除神经压迫和维持脊柱稳定之间寻找平衡?短节段固定很好的解决了脊柱畸形的矫形,但内固定取出后的矫正度丢失,已引起众多关注,矫正度丢失的原因及相关因素值得分析研究,以找到防治方法;脊柱的融合,必然带来运动功能的减弱或丧失,椎体内植骨目的在于伤椎的骨性愈合,能否在取出内固定后维持脊柱的运动功能?在脊柱非融合技术声名鹊起的今天,尤显特殊意义。本文分为两部分,第一部分对经椎弓根椎体内植骨、不同方式减压治疗胸腰椎爆裂骨折这一术式及椎体内植骨的转归及作用进行回顾性临床和影像学分析,第二部分对后凸矫正丢失的相关因素及椎体内植骨后脊柱运动功能保留等热点问题进行分析,以期对临床治疗有所提示。 一、经椎弓根椎体内植骨、不同方式减压治疗胸腰椎爆裂骨折长期随访的临床和影像学评价 目的:通过194例爆裂骨折的长期随访研究,探讨以下问题:1经椎弓根椎体内植骨、不同方式椎管减压、短节段固定这一术式的临床疗效。2椎管直接减压后椎管重塑形机制。3椎体内植骨的转归及其在防止早期内固定失败和晚期矫正度丢失中的作用。方法:通过资料完整的46例椎体内植骨病例的临床资料,1对ASIA神经功能分级、感觉运动评分改变和内固定失败率进行分析;2通过术前、术后和随访时的螺旋CT资料,对不同方式椎管减压的椎管容积率、椎管重塑形机制和椎体内植骨的转归进行分析;3通过术前、术后、取内固定前和末次随访时的矢状位X片,测量其后凸角、伤椎楔变角、伤椎前后缘高度比、上间隙角、下间隙角的变化,分析椎体内植骨在伤椎形态恢复、防止早期内固定失败和晚期矫正度丢失中的作用,并与18例后外侧植骨组进行对比研究。4根据末次随访问卷结果,分析后凸角度丢失与疼痛的相关关系。结果:1椎管不同方式直接减压,椎管容积的恢复接近或大于正常椎管,明显优于间接减压。1例术前ASIA神经功能分级A级患者恢复至B级,其余B、C、D级患者均有1-2级恢复,感觉运动评分恢复有显著性差异。本组病例内固定无一例松动、断钉、断棒,无不可逆的神经功能损伤。2减压后的椎管横径和矢状径均增大,游离骨块部分被吸收,椎管壁增厚光滑,这一重塑形过程在1年左右完成。椎体内植骨可以与周围正常骨组织有效融合,植骨融合呈现较为典型的爬行替代过程。3椎体内植骨后伤椎楔变角由术前平均27.16°矫正到平均7.02°,伤椎前后缘高度比由术前平均53.30%矫正到92.32%,脊柱后凸角由术前平均21.29°矫正到4.54°,取出内固定后分别平均丢失1.00°、1.06%和7.07°。椎体内植骨组和后外侧植骨组比较,手术后伤椎楔变角和伤椎前后缘高度比的矫正前者要优于后者,且统计学有显著差异p0.05;两组间矫正度丢失比较,后凸角(7.07/°9.50°)、伤椎楔变角(1°/1.32°)和伤椎前后缘高度比(1.06%/1.93%)之间存在显著差异,而伤椎上下间隙的丢失,两组间无明显差异。结论:1不同方式的椎管直接减压,可以有效保留脊髓残余功能,并能促进脊髓不完全损伤的神经功能恢复。2减压后的椎管在一年左右完成重塑形,重塑形与椎管内血运、应力刺激和硬膜搏动等多种因素相关。3椎体内植骨可以与周围正常骨组织有效融合,增加椎体内的局部骨量和骨强度。经椎弓根植骨的“撑起”复位作用,可以比后外侧植骨更好的恢复伤椎楔变角和椎体前柱的高度,从而对维持前柱高度,恢复伤椎形态、防止早期内固定失败起到积极作用。但椎体内植骨并不能阻止内固定取出后的椎间隙塌陷和矫正度丢失,提示临床手术应尽量采用双侧植骨,以扩大复位面积和增加植骨量。4后凸丢失与疼痛无明显相关关系。 二、后凸矫正度丢失的相关因素分析及脊柱运动功能保留的长期随访研究 目的:1分析内固定取出后后凸矫正度丢失的构成因素。2后凸角度丢失与伤椎楔变角、前后缘高度比、上、下间隙角的相关关系。3分析内固定取出后固定节段内椎间隙的运动功能保留,以判断椎体内植骨能否保留脊柱节段的运动功能。方法:利用第一部分的影像学资料,应用SAS软件,对后凸角、伤椎楔变角、前后缘高度比、上、下间隙角及其内固定取出后的丢失率进行多元线性回归分析。对椎体内植骨组46例患者取出内固定后随访时,摄取过伸过屈动态位X片,观察脊柱的运动状态。结果:1后凸矫正丢失中,上、下间隙角的丢失占81%;椎体楔变角仅占14%。2矫正度丢失与术前各指标多元回归结果显示,与伤椎楔变角有线性关系,方程为Y=0.20579* X1-0.32436(t=5.68,P0.0001),术前椎体楔变角越大,后凸矫正度丢失越多;椎体前后缘高度比与楔变角具有相同意义。后凸矫正丢失与内固定取出后各指标的丢失率进行逐步回归分析,结果显示与上间隙角有线性关系,方程为:Y=0.39069* X3+3.8277(t=2.87,P0.01),上间隙角丢失越多,后凸矫正度丢失越多。3内固定取出后上、下间隙均保留有运动功能,上间隙角屈伸活动度平均2.2±1.1°,下间隙角平均3.8±1.5°。结论:1爆裂骨折矫正度丢失主要因为上、下间隙的角度丢失。而椎体内植骨后的伤椎椎体楔变角仅有轻度丢失。2矫正度丢失与术前椎体楔变角有线性相关关系,楔变角越大,晚期的矫正度丢失越明显。后凸矫正丢失因素中,上间隙的丢失与后凸矫正丢失有线性相关,上间隙角丢失越多,后凸矫正度丢失越多。3椎体内植骨不做其他形式的融合,可以保留固定节段的椎间隙运动功能,一般能达到正常间隙活动的50%,可视作为一种非融合技术,但保留的椎间运动功能对患者的运动功能和主观感受能带来多大益处,尚需长期临床观察。


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