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前、后路结核病灶清除、植骨融合、矫形内固定治疗胸腰椎结核的临床研究

蒲小兵  
【摘要】:研究背景 脊柱结核是最常见肺外结核,占骨与关节结核的1/3-1/2,脊柱结核多发于胸腰椎,病情严重者可导致神经功能障碍、后凸畸形、甚至截瘫。在有效的使用抗结核药物化疗的基础上配合早期积极的结核病灶清除及内固定术可以有效控制病情,重建脊柱稳定性,缩短治疗周期,减少伤残,提高患者生活质量 目前对胸腰椎结核手术治疗常规方法是前路经胸腔,腹腔或胸膜外、腹膜后入路行病灶清除、植骨融合及内固定术。前路手术治疗胸腰椎结核已取得明显疗效,但是在近20年期间,脊柱结核的治疗有了显著的发展。诊断工具与技术的提高使脊柱结核早期诊断成为可能,脊柱内固定系统的发展特别是后路椎弓根螺钉系统的出现提高了结核的治愈率,而手术技术的发展使后路结核病灶清除及内固定融合术治疗胸腰椎结核成为一种趋势,但由于后路结核病灶清除及内固定融合术治疗胸腰椎结核时需切除部分正常的脊柱后柱结构及可能导致将前路病灶区结核菌引入到后柱结构或椎管内而存在争议。 目的 1探讨后路结核病灶清除、植骨融合、矫形内固定术治疗胸腰椎结核的临床疗效并与前路病灶清除、植骨融合内固定术相比较; 2通过对术区病原学进行检测来探讨前、后路病灶清除、植骨融合内固定术的术区病原学的异同; 3通过有限元的方法来比较前路钉板固定系统与后路椎弓根螺钉固定系统应用于胸腰椎固定的生物力学稳定性。 方法 1.回顾性分析2004年1月到2010年12月收治的胸腰椎结核患者,其中后路手术组(A组)41例,年龄14-76岁,平均38±14.8岁,其中男20例,女21例,其中伴有脊柱后凸畸形16例(Cobb’s角5.4°-47.1°,平均23°±9.9°),有神经功能障碍者17例,1例按ASIA分级C级,1其余均为D级。所有病例均行后路病灶清除、植骨融合及矫形内固定术;前路手术组(B组)50例,年龄14-68岁,平均33±11.3岁,其中男18例,女32例,伴有后凸畸形者20例(11°-82°,平均28.1°±15.2°),有神经功能障碍者20例,2例按ASIA分级为C级,1例B级,其余为D级,所有病例均行经前路结核病灶清除、植骨融合、矫形内固定术。对两组患者术前后的ASIA分级,手术时间,出血量、住院时间、后凸角,术中及术后并发症、骨性融合及结核复发等方面进行比较分析。 2.术后48h,96h,7d收集患者术区的引流液,应用PCR检测技术进行检测,同时对96h术区引流液采用结核基因芯片技术、快速培养+罗氏培养技术进行病原学检测,了解前后路手术后术区病原学的差别。 3.应用MIMICS软件重建前后固定模型,然后用ANASYS软件应用有限元分析方法对胸腰椎前后路固定器械进行生物力学分析,比较前、后路内固定系统的应力分布及生物力学稳定性。 结果 1.后路手术组与前路手术组在手术时间、出血量、住院时间无明显统计学差异,p>0.05;术前两组存在畸形患者的Cobb’s角均数比较无明显统计学差异,但术后后路手术组在畸形矫正上明显优于前路手术组,p<0.05;在畸形矫正丢失率上两组间无差异, p>0.05。并发症发生率后路手术组明显少于前路手术组,p<0.05。两组有神经功能障碍患者术后恢复满意。 2.前路与后路手术组患者术区结核菌检出阳性率48h PCR21.4%,22.2%,96h PCR28.6%,25.9%.7d14.2%,3.7%.快培+罗氏培养:96h7.1%,7.4%。MTD:96h:21.4%,0%。PCR与培养前后路手术组比较无明显统计学意义,P>0.05。MTD检测两组有明显统计学意义,p<0.05。两组检测结果总阳性率比较无明显统计学意义, P>0.05。 3.在前屈、后伸及旋转载荷下后路椎弓根螺钉系统固定椎体的位移峰值小于前路钉板系统。在侧屈状态时前路钉板系统的固定椎体位移峰值小地后路椎弓根螺钉系统。前路内固定系统中钛笼、螺钉在旋转载荷时应力峰值最大,钛板在后伸载荷应力峰值最大,而钛笼、钛板在后伸载荷时位移峰值最大,螺钉在旋转载荷时位移峰值最大,后路椎弓根螺钉系统中钛笼、螺钉、钛棒在旋转载荷时应力峰值最大,而钛笼、螺钉在侧弯时位移峰值最大,钛棒在前屈时位移峰值最大。 结论 后路病灶清除、植骨融合内固定术与前路病灶清除、植骨融合内固定术治疗胸腰椎结核均可取得良好的临床疗效,后路病灶清除、植骨融合内固定术在胸腰椎结核后凸畸形矫正率上明显优于前路手术,后路手术与前路手相比具有切口小,残留瘢痕少,创伤小,适用范围广等优点;从病原学检测比较证实前路与后路病灶清除、植骨融合内固定术术区残留病原菌是无差异的,因而前路与后路结核病灶清除均可达到彻底清除病灶的目的;在前屈、后伸及旋转载荷下后路椎弓根螺钉系统固定胸腰椎的稳定性优于前路钉板系统,而在侧屈状态时,前路钉板系统固定胸腰椎的稳定性则优于后路椎弓根螺钉系统,而在不同的负荷状态时两种固定系统的的应力分布不同和,然而两种固定系统应用于胸腰椎结核均可达到重建脊柱稳定性,提高结核的治疗效果。


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