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急性缺血性脑卒中短期强化内科治疗的早期再灌注特点的初步研究

杨伟业  
【摘要】:研究背景:缺血性卒中的发病率每年呈不断上升的趋势,具有较高的致残、致死率及复发率,成为世界各国政府、神经科关注的重点问题。与缺血性卒中的预防相比,缺血性卒中的急性期治疗相对滞后。目前急性缺血性卒中有效的治疗仍停留在抗栓、抗凝、静脉溶栓及入住卒中单元上。近几年关于急性缺血性卒中血管内治疗的研究(IMS-3,SYNTHESIS,MR RESCUE)并没有证明血管内治疗较静脉溶栓更具有优势,静脉溶栓治疗目前仍然是缺血性卒中急性期治疗的主要方式[1-3]。2014年到2015年4月连续发表了最新的血管内治疗研究(SWIFT PRIME、EXTEND IA及ESCAPE研究)证明了血管内治疗的优势。所有的研究证实血管内治疗与标准的静脉溶栓相比,能明显改善患者3个月的预后、提高血运重建率、降低死亡,而且并不增加脑出血的风险[4-6]。所以急性期血管内治疗成为急性缺血性卒中治疗的亮点之一。急性缺血性卒中急性期治疗的另一个亮点是药物治疗。2011年SAMMPRIS研究中首先提出了强化内科治疗概念[7],主要包括(负荷剂量的他汀类药物与双联抗血小板聚集联合),研究表明对于症状性颅内动脉狭窄的治疗,强化药物治疗较血管内治疗更能获益。强化的内科治疗尤其是他汀药物使用能明显改善急性缺血性卒中,甚至脑外伤、脑出血患者的预后及生存率也有报道。相关研究证明了脑出血前他汀类药物的使用与较好的预后及低的死亡率具有相关性[8]。但是这种强化内科治疗改善患者预后,或者说强化内科治疗对急性缺血性卒中患者治疗作用的确切机制尚不清楚,有人推测是强化内科治疗的抗栓、抗炎、抗氧化、改善血管内皮功能的综合作用的结果,其中多种机制导致缺血性卒中患者梗死区域灌注改善成为人们推测的原因。脑灌注的检测是神经科关心的热点问题。灌注方法主要包括CT灌注成像、PET-CT检查技术以及MRI灌注成像技术。前两种方法都有相应辐射及需要注射对比剂,不适合反复多次检查。MRI灌注成像技术根据成像是否需要对比剂分两种成像技术,一种是动态磁敏感对比成像技术(bolus dynamic susceptibility contrast,DSC),另一种为无需注入对比剂的动脉自旋标记技术(Arterial Spin Labeling,ASL)。DSC是评价急性缺血性卒中的常用技术,临床工作及实验中常运用其参数-组织残留功能的达峰时间(tmax)来定义组织的低灌注,但其属于有创性检查,对肾脏功能有损伤性,可重复性较差。asl技术能将动脉血中水分子作为内在标记物,无需注射外源性对比剂便可通过cbf的检测来反映组织微血管灌注分布及血流灌注情况,常用于灌注成像和血管成像,具有无创、简便、可重复等优点[9]。最近研究表明asl可代替传统的需要对比剂的mri灌注成像来对缺血性卒中进行再灌注评估及预后评估[10]。armineilaghi等学者[11,12]研究证明再灌注较血管再通更加能够预测梗死的体积,也更加能够反映卒中的预后情况。因此对于急性缺血性卒中,评判一种治疗方式的获益情况,梗死区域再灌注水平的有无提高,应该被充分考虑认识。利用影像技术选择合适患者行血管内治疗并评估其疗效目前已得到充分运用,而用于评价内科治疗方法的获益情况未见报道。与此同时目前强化内科治疗对急性缺血性卒中早期再灌注变化及预后的影响未见报道。针对上述情况,本研究基于动脉自旋标记技术探讨急性缺血性卒中强化内科治疗后24小时较治疗前再灌注变化情况,并随访其临床预后情况,从而对那些不能静脉溶栓治疗以及血管内治疗的急性缺血卒中患者提供更多的临床指导。研究目的:1.利用一种无创的磁共振灌注成像技术—动脉自旋标记技术评价急性缺血性卒中患者经强化内科治疗后24小时的血液动力学变化。2.基于asl技术下,探讨强化内科治疗对急性缺血性卒中早期再灌注水平及预后的影响,并讨论再灌注水平的变化与临床预后有无相关性。材料与方法:1.纳入标准及排除标准:纳入标准:①临床上怀疑为急性缺血性卒中患者,6小时≤起病时间≤72小时,年龄≥18岁,4≤美国国立卫生研究院卒中量表评分(nationalinstituteofhealthstrokescale,nihss)≤24分;②病灶经磁共振弥散加权成像检查后确诊为大脑半球一侧的急性梗死病灶(前循环梗塞)。③患者或患者家属有能力签署知情同意书。排除标准:①出血或其他病理性脑部疾病,如血管畸形、肿瘤或其他常见非缺血性脑疾病;②怀疑存在心源性栓塞,如房颤、人工瓣膜等具有明确的抗凝治疗指征;③存在使用硫酸氢氯吡格雷、阿司匹林及他汀类药物禁忌症④确诊为发生在大脑半球两侧的缺血性卒中。⑤经仔细筛查后考虑需要行静脉溶栓或血管内治疗;⑥在接受第二次mri检查前接受了强化内科治疗以外的对灌注有影响的药物治疗。⑦随机化前3个月内有胃肠道出血或大手术。2.mri检查方法:入组患者治疗前及治疗后24小时分别行磁共振扫描。使用德国西门子trio3.0tmr机器采集常规t1wi、t2wi序列排除除缺血性卒中外的其他神经系统疾病,然后使用磁化准备快速梯度回波成像(magnetizationpreparedrapidacquisitiongradientecho,mprage)采集结构像,最后行脉冲式动脉自旋标记(pulsedarterialspinlabeling,pasl)序列采集功能像。经观察所有影像数据质量良好(常规mri检查未发现运动伪影等干扰)后,利用spm8软件对获得的脑血流图像进行空间标准化、平滑等预处理,然后对图像进行基于体素分析的全脑分析方法进行统计分析,比较治疗前后脑血流量的变化。3.患者随访:对所有患者进行90天的随访。随访神经功能评分包括治疗前及治疗后90天的nihss评分及改良的rankinl量表评分((modifiedrailkinscale,mrs),随访的主要终点事件为基于意向性治疗随访期间所有卒中(出血性和缺血性)、心肌梗死、任何出血事件以及3个月后的神经功能恢复情况。研究结果:1.共有15例急性缺血性卒中患者经相关筛查后入组。其中男性8例,女性7例;年龄38-70岁,平均年龄(55.0±9.5)岁。患者入院时平均nihss评分为7.20±2.76,住院期间给予强化药物治疗后症状改善,出院时nihss评分平均为5.47±2.56,nihss评分明显减低(p0.01)。患者入院时mrs评分(3.93±0.26),3个月后患者mrs为3.00±0.66,较入院时明显减低(p0.05)。随访90天期间所有患者无任何卒中事件发生。2.mri灌注成像动脉自旋标记技术结果显示:患者治疗后24小时部分梗死区域局部脑血流量(regionalcerebralbloodflow,rcbf)较治疗前明显增加(p0.05),其rcbf增加脑区主要位于左侧尾状核、右侧前扣带回及右侧颞中回,尚未能观察到rcbf明显降低的脑区。结论:1.强化内科治疗能够有效提高急性缺血性脑卒中患者早期再灌注水平,且无盗血现象的发生;强化内科治疗通过改善患者的脑血流量从而改善患者的神经功能,且有较好的安全性。2.患者通过强化内科治疗能够明显改善患者出院时神经功能致残及3个月的神经功能,神经功能改善可能与强化内科治疗改善梗塞区域早期脑灌注有关;3.利用磁共振动脉自旋标记技术对患者急性期脑灌注的评价有较好的敏感性及较高的特异性。4.进一步设计随机对照研究,可能对强化内科治疗对急性缺血性卒中的治疗作用提供更为科学的证明。


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