重庆市社区糖尿病干预现状及新型模式研究

【摘要】：背景:根据国际糖尿病联盟(International Diabetes Federation,IDF)的最新估计,2015年全球约有4.15亿的糖尿病(Diabetes Mellitus,DM)患者,预计在2040年将达到6.42亿。中国几次大型流行病学调查显示,在过去30年,糖尿病患病率从1980年的0.7%快速上升至2010年的11.6%,患者人数超过欧美、印度等国家,成为全球糖尿病患者最多的国家,更值得关注的是,中国18岁及以上成年人处于糖尿病前期(Prediabetes,PDM)的比例高达50.1%。如果不加以任何干预,每年将有5~10%的糖尿病前期患者发展为糖尿病。糖尿病已成为21世纪全球最重要的公共卫生问题之一,尤其是2型糖尿病(Type 2 diabetes,T2DM)的防治面临着前所未有的挑战。糖尿病的预防与控制技术得到世界卫生组织(World Health Organization,WHO)和各国政府的高度关注。除了药物治疗,大量研究证实行为干预有助于患者的血糖控制,根据中国《2型糖尿病患者健康管理服务规范》要求,目前,中国所有确诊的T2DM患者均接受基层医疗卫生机构提供的综合干预。如何提高干预效力,进一步提升干预效果成了干预研究的关键点和难点。近年来,一些整合社会人际资源和社会技术平台的方法在糖尿病干预中展示出良好的应用前景,其中同伴支持、结合互联网和电讯网络的信息发布与联系的新模式在提高患者依从性、节省资源方面独具特色。目的:1)评估现行社区为基础的2型糖尿病综合干预模式在大人群中运用的可行性和有效性。2)科学合理地评价同伴支持对2型糖尿病患者血糖控制的实施效果,为后续研究提供理论基础。3)完成以同伴支持、信息技术平台为基础的糖尿病前期患者行为干预模型的基础构建。方法:1)对重庆市7200例T2DM患者按照《2型糖尿病患者健康管理服务规范》要求进行为期1年的社区为基础的综合干预,通过干预前后各项评估指标的改变对实施效果进行评估。评估指标包括空腹血糖(fastingplasmaglucose,fpg)、血糖控制达标率,以及糖尿病防治相关知识、态度和行为(knowledgeattitudepractice,kap)等。2)系统性地检索“中国期刊全文数据库”、“中国生物医学文献数据库”、vip、medline,embase,cochranecollaborativedatabase等数据库,搜素同伴支持进行t2dm干预的随机对照研究(randomizedcontrolledtrial,rct),用meta分析方法进行数据的合并。采用cochrane协作网的偏倚风险评价工具对纳入的所有随机对照研究进行风险评估,使用reviewmanager5.2和stataversion12.1软件进行统计分析,以干预组和对照组干预前后糖化血红蛋白(glycatedhemoglobina1c,hba1c)变化值的差值(即平均差),及其95%可信区间(95%confidenceinterval,95%ci)作为判定同伴支持干预效果的评价指标。根据研究地区、研究对象基线hba1c水平、干预时间、干预频率、干预模式等进行亚组分析。3)根据行为干预理论构建新型糖尿病前期患者行为干预模型;通过定性研究构建行为干预任务、内容;在有代表性的社区建立干预队列;干预组建立以同伴支持和信息化技术为基础的干预网络。进一步观察干预组与对照组的可比性为前瞻性观察提供依据;在干预模型基础建设完成的同时,初步观察干预队列的行为转变,了解其依从性。结果:1)6586名t2dm患者完整的接受了1年的社区为基础的综合干预,患者空腹血糖平均值由干预前的8.52±2.84mmol/l降至干预后的7.44±2.06mmol/l,血糖控制达标率由27.18%显著上升至52.82%;糖尿病防治相关知识的7项核心指标知晓率从39.95%~74.83%上升至72.50~85.44%;规范化药物治疗、坚持非药物治疗和每周坚持1次以上血糖监测的比例分别由19.48%、19.02%和18.78%上升到75.19%、67.42%和41.62%。接受干预后,农村地区和小学及以下文化程度患者空腹血糖平均值分别为7.77mmol/l±2.27mmol/l和7.60mmol/l±2.21mmol/l,显著高于城市和初中及以上文化程度的患者;血糖控制达标率分别为44.8%和49.7%,显著低于城市和初中及以上文化程度的患者。2)共检索3223篇文献,最终纳入13篇同伴支持进行t2dm干预的随机对照研究,涉及1352名研究对象。meta分析结果显示:各研究间存在高度异质性(i2=80.0%),因此选用随机效应模型进行结果的合并。干预前后,干预组hba1c的改变值显著高于对照组的改变值:平均差为-0.57(95%ci-0.78~-0.36),差异有统计学意义(p0.001)。亚组分析结果显示:干预前hba1c处于高(≥8.5%)、中水平(7.5%~8.5%)的研究对象接受干预后,hba1c改变值高于对照组干预前后的改变值,平均差分别为-0.78(-1.06~-0.51)和-0.76(-1.05~-0.47),而干预前hba1c水平较低者(7.5%),干预组和对照组干预前后hba1c改变值差异无统计学意义,平均差为-0.08(-0.32~0.16);在干预频率方面,实施中、高频率的干预(1-2次/月或≥2次/月)均显示出干预组hba1c降低值明显高于对照组,平均差分别为-0.52(-0.60~-0.44)和-0.75(-1.21~-0.29),但低频率的干预(1次/月)则显示干预组与对照组干预前后hba1c改变值差异无统计学差异,平均差为-0.32(-0.74~0.09);干预方式方面,个体化的干预实施效果(平均差为-0.91)显著高于群体性(平均差为-0.42)或混合性(平均差为0.52)的干预方式,大部分个体化干预项目均由同伴支持者通过电话或短信方式实施干预;根据发表年份、干预模式、研究实施地点以及干预持续时间等进行亚组分析,各亚组间差异均无统计学意义。3)设计了有针对性的行为干预菜单(即干预包),涉及运动、饮食、养身3个主题,10个具体行为任务;建立研究队列包括干预组285人,对照组237人;对干预组建立了涉及社区工作人员、家属、患者同伴、健康伴铃4层的“同伴支持”网络,以及整合电话、短信、qq、微信等技术手段的信息交流平台。分析结果显示,两组研究对象在文化、经济、性别、年龄构成、基础血糖、血脂水平等指标上具有可比性;经过连续8周的干预,干预组研究对象部分行为指标显著改善。结论:1)对t2dm患者实施为期1年的社区为基础的综合管理,有效降低了患者空腹血糖水平,提高了血糖控制达标率,但总体控制率仍偏低。应进一步加大工作力度,探索新措施来弥补现有综合管理模式的不足,整体推进t2dm防治工作。2)目前的综合管理项目实施效果受到多种因素的影响。与城市和文化程度较高的患者相比,农村地区和文化程度偏低的糖尿病患者血糖水平更高、防治知识匮乏、规范化药物治疗和非药物治疗以及坚持血糖监测的比例更低。因此,对不同人群应该适当调整干预策略和方式。3)同伴支持干预模式在世界范围内展示出良好的应用前景,能促进t2dm患者hba1c水平降低,患者基础hba1c水平以及干预频率的高低是影响干预效果的重要因素。为提高同伴支持的干预效果,应优先选择在血糖控制不良的t2dm患者中进行干预,且干预频率至少达到1次/月以上。研究中发现的以电话或手机短信为基础的干预模式可能是今后降低糖尿病患者血糖控制成本的有效手段。4)结合多重同伴支持及信息交流网络的新型干预方法,整合了现有社会支持和资源,节省人力、物力,糖尿病前期人群接受程度较好。进一步的效果评估将为重庆地区糖尿病防控的新型干预技术提供决策支持。5)预防糖尿病的主观意识薄弱,行为依从性差是糖尿病前期患者的重要特征。利用条件成熟、易于实现的行为干预内容,或者对重要行为干预内容设计更为细致的作用环节是提高依从性的可行方法。此外,以糖尿病患者家庭为核心,将其中的前期患者纳入干预队列有利于提高干预效率。