创伤性颞下颌关节强直的机理研究

【摘要】：颞下颌关节强直是一种严重影响患者开口受限、咬合错乱的疾病，当TMJ强直发生在儿童的话，还会影响到下颌骨的发育，致小下颌畸形、面前突、咬合关系错乱以及心理健康。临床上TMJ强直的治疗非常困难，尽管其治疗方法有许多，但治疗结果仍不理想，复发是其最常见的并发症，国内外报道其治疗的复发率在4%-31%之间。TMJ强直发生的机理仍不清楚，使其治疗更加困难。本研究对大量颞下颌关节强直病例的回顾性研究的基础上，找出颞下颌关节强直发生的临床特点，得出结论：颞下颌关节强直病因中，创伤为关节强直的主要致病因素，其次是感染；对创伤引起的颞下颌关节强直病例进一步统计研究发现，创伤性颞下颌关节强直中大多数又由髁突骨折引起，骨折类型以髁突矢状骨折为主。其他动物实验及临床观察也发现髁突矢状骨折（B型囊内骨折）较髁突其它类型骨折更易发生TMJ强直。但损伤性关节强直发生机理仍然不明。其中一种观点认为，关节损伤后造成囊内出血、机化继而发生强直。但我们对山羊下颌骨撞击，损伤其颞下颌关节的实验中发现，单纯的TMJ损伤，囊内出血并不会引起TMJ强直的发生。我们在总结前人并结合自己研究的基础上提出翼外肌牵张成骨是导致髁突矢状骨折易于发展成TMJ强直的重要原因。本研究利用绵羊为动物实验，造成标准的髁突矢状骨折后，随即分为两组，一组切断翼外肌阻断其功能，另一组保留翼外肌功能，比较两组髁突愈合过程中的形态变化，观察翼外肌是否对髁突矢状骨折愈合过程中对髁突形态有影响，为进一步研究创伤性颞下颌关节强直的机理打下基础，从而对创伤性颞下颌关节强直的预防提供理论依据。 实验一颞下颌关节强直临床病例回顾性研究 对第四军医大学口腔医学院1990年1月～2009年12月20年间收治的294例真性颞下颌关节强直病例进行回顾性研究,对每份病例资料的发生年龄、性别、诱因、强直类型进行详细统计分析。通过统计研究，初步确定了颞下颌关节强直的发生特点和影响因素，创伤为关节强直的主要致病因素，其次是感染；对创伤引起的颞下颌关节强直病例进一步统计研究发现，创伤性颞下颌关节强直中大多数又是由髁突失状骨折引起。为进一步对颞下颌关节强直机理的研究打下基础。 实验二翼外肌在髁突矢状骨折愈合过程对髁突形态的影响----动物模型的建立 将20只健康成年绵羊随机分为两组，人为手术造成髁突矢状骨折后，实验组保留翼外肌功能，对照组阻断翼外肌功能，术后行MRI检查，确定翼外肌是否离断，术后一周行双侧颞下颌关节（TMJ）螺旋CT扫描，三维重建和多平面重建，观察和测量髁突骨折块的最大移位距离。结果发现，术后一周，保留翼外肌组手术侧髁突骨折块向前、下、内移位明显，而阻断翼外肌功能组，髁突骨折块移位不明显，证实翼外肌对髁突内极有牵拉作用。结论此动物模型的建立为进一步对“翼外肌在髁突矢状骨折愈合过程对髁突形态改建的影响研究”提供平台。 实验三螺旋CT扫描多平面重建辅助测量髁突矢状骨折后髁突形态 将实验二已制备的两组实验动物（每组各10只），分别在4周、12周、24周行螺旋CT检查，多平面重建，在矫正平面上（即：左右髁突处于同一水平面上），对左右髁突各层面的最大前后径、最大内外径以及该平面髁突的面积进行测量，并根据面积计算髁突的体积，求手术侧与正常侧各数值的差，对两组各差值进行比较。结果发现，实验组即保留翼外肌功能组，左右髁突形态差异较阻断翼外肌功能组髁突形态差异大。初步确定，翼外肌对髁突矢状骨折愈合过程中对髁突的形态改建有影响。 实验四结合解剖及螺旋CT扫描三维重建判断翼外肌对髁突矢状骨折愈合过程中髁突形态改建的影响 对实验三制备的两组动物，其中实验组动物保留翼外肌功能（10只），对照组动物切断翼外肌（10只）。每组动物分别在术后4周（各2只）、12周（各4只）、24周（各4只）处死。处死后行CT检查，骨性CT值测量，CT三维重建观察髁突形态，并解剖TMJ以观察髁突形态。结果：实验组组较对照组髁突有更多新骨形成，髁突形态改变更严重。进一步证实翼外肌在髁突矢状骨折愈合过程中对髁突形态改建的影响起非常重要作用。 实验五Micro-CT测量髁突矢状骨折愈合过程中骨折区新生骨各参数 对实验四解剖出来的髁突，修整成一定形态后行Micro-CT检查，观察骨折区相对骨体积或骨体积分数（Bone Volume to Tissue Volume，BV/TV）；骨小梁厚度（Trabecular Thickness，Tb.Th）；骨小梁数量（Trabecular Number，Tb.N）；骨小梁分离度（Trabecular Separation，Tb.Sp），结果对两组动物手术侧髁突形态参数的比较发现，实验组骨折区Tb.N(/mm)、Tb.Th(mm)、BV/TV(%)均比对照组低，而Tb.Sp(mm)比对照组高，两组比较均有统计学意义。对照组的值更接近于正常侧。说明实验组骨折区有大量的新生不成熟骨形成。 结论： 通过对临床颞下颌关节强直病例的回顾性研究发现，颞下颌关节强直主要是由于髁突骨折引起，髁突矢状骨折是最主要的骨折类型。通过动物实验研究发现，对绵羊髁突手术造成矢状骨折后，保留翼外肌功能组，在骨折愈合工程中，髁突形态变化较明显，并引起更多的新骨形成。而切断翼外肌组，骨折愈合过程中，髁突形态变化相对较小，因此可以明确翼外肌在髁突矢状骨折愈合过程中对髁突形态改建有影响。为进一步对创伤性TMJ强直的机理研究打下了基础。