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静脉血栓栓塞、脑梗塞在肝硬化中的价值

张鑫彤  
【摘要】:【背景】传统观点认为肝硬化常伴有出血倾向,然而当前观点认为肝硬化处于高凝状态,易发生血栓。静脉血栓栓塞(Venous Thromboembolism,VTE)主要包括深静脉血栓形成(Deep Vein Thrombosis,DVT)和肺栓塞(Pulmonary Embolism,PE),多项研究表明VTE在肝硬化中的发生风险较普通人群明显升高,但报道的危险因素各有不同,目前已知的危险因素主要包括:吸烟、手术、骨折、肿瘤、炎症性肠病、静脉曲张、代谢综合征、体重指数增高、口服糖皮质激素及避孕药等。同时,抗凝预防和治疗在VTE合并肝硬化中的安全性和有效性尚不明确。脑梗塞目前已成为发展中国家第三大致死原因,然而近期研究对肝硬化患者是否更易于发生脑梗塞以及发生脑梗塞的危险因素仍存在争议,目前已知的危险因素主要包括:高龄,高血压病及高血脂症等。【目的】1.探讨VTE在肝硬化住院期间的发病率、患病率以及危险因素;2.探讨肝硬化对VTE预后的影响及抗凝治疗在肝硬化合并VTE中的价值;3.探讨脑梗塞在肝硬化住院期间的流行病学特征、危险因素及对肝硬化预后的影响。【方法】1.回顾性分析2011年1月至2013年12月入住我院所有肝硬化患者。收集患者的人口统计学信息、既往史、住院时生命体征、影像学检查、实验室化验及住院期间死亡情况。2.回顾性分析2011年1月至2015年12月入住我院所有VTE的患者。收集患者的人口统计学信息、既往史、住院时生命体征、影像学检查、实验室化验、抗血栓治疗情况、住院期间大出血及死亡情况。病例组为既往或住院期间同时诊断为肝硬化的患者,对照组为同期非肝硬化患者,病例组与对照组之间根据性别、年龄及查尔森合并症指数以1:10比例匹配。3.回顾性分析2011年1月至2014年6月入住我院所有肝硬化患者。收集患者的人口统计学信息、既往史、住院时生命体征、影像学检查、实验室化验及住院期间死亡情况。【结果】1.共纳入2006例肝硬化患者,其中9例发生VTE(5例为既往DVT,1例为既往DVT并在住院期间新发PE,2例为新发DVT,1例为新发PE)。与无VTE患者相比,肝硬化合并VTE患者住院时血压更高,红细胞及血红蛋白水平更高,谷丙转氨酶及谷草转氨酶水平更高,Child-Pugh评分更高,凝血酶原时间(PT)、国际标准化比值(INR)及D-二聚体水平更高。肝硬化合并VTE患者住院期间死亡率显著高于无VTE患者(33.3%[3/9]vs 3.4%[67/1997],P0.001)。2.病例组共纳入VTE合并肝硬化患者16例(8例为DVT,6例为PE,2例为DVT合并PE)。对照组匹配160例非肝硬化患者(25例为DVT,91例为PE,44例为DVT合并PE)。与对照组患者相比,病例组患者既往饮酒史比例更高,红细胞及血小板水平更低,血清白蛋白水平更低,血清总胆固醇水平更低,PT、INR及活化的部分凝血活酶时间更高,纤维蛋白原水平更低,Child-Pugh评分更高,抗凝治疗的比例更低。病例组患者住院期间大出血发生率及死亡率显著高于对照组(分别为:43.8%[7/16]vs 13.8%[22/160],P=0.006;37.5%[6/16]vs 7.5%[12/160],P=0.002)。VTE合并肝硬化患者住院期间大出血发生率及死亡率与是否接受抗凝治疗无显著关系(分别为:25%[2/8]vs 62.5%[5/8],P=0.315;25%[2/8]vs 50%[4/8],P=0.608)。3.共纳入2444例肝硬化患者,其中160例合并脑梗塞(128例为既往脑梗塞,32例为住院期间新发脑梗塞)。与无脑梗塞患者相比,肝硬化合并脑梗塞患者住院时年龄更高,既往高血压病史比例更高,住院时高血压发生率更高,HBV所占比例更低,C-反应蛋白水平更高,白细胞及血小板水平更高,谷丙转氨酶及谷草转氨酶水平更低,尿素氮水平更高,PT水平更低,血清甘油三酯水平更高,高甘油三酯血症的发生率更高。肝硬化合并脑梗塞患者住院期间死亡率显著高于无脑梗塞患者(8.8%[14/160]vs 3.2%[72/2284],P=0.001)。【结论】1、VTE在肝硬化住院期间的发病率为0.2%,患病率为0.4%;肝功能的异常程度与VTE发生有显著关系;PT延长和INR水平增高是肝硬化合并VTE主要危险因素;VTE显著增加肝硬化患者住院期间的死亡率。2、肝硬化显著增加VTE患者住院期间大出血发生率及死亡率;抗凝治疗没有增加肝硬化患者住院期间大出血及死亡风险。3、脑梗塞在肝硬化住院期间的发病率为1.31%,患病率为6.55%;肝硬化合并脑梗塞的危险因素是:高龄、高血压病、高甘油三酯血症及C-反应蛋白、白细胞、尿素氮水平升高。肝功能异常程度不是肝硬化合并脑梗塞的危险因素。HBV感染、PT延长、血小板水平降低可预防肝硬化患者发生脑梗塞;脑梗塞显著增加肝硬化患者住院期间死亡率。


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