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腹腔镜超声引导下肝癌射频消融术的应用要点和miR-130a与肝细胞癌迁移侵袭关系的研究

张雯雯  
【摘要】:目的:1、总结腹腔镜超声引导下肝癌射频消融术的技术要点,分析应用特点、并发症原因和防治方法及预后。2、探讨三维重建术前规划对腹腔镜超声引导下肝癌射频消融术的意义。3、研究一种nicroRNA(微小RNA)—-miR-130a在肝癌组织中的表达及对肝癌迁移侵袭的影响。方法:1、通过回顾性研究的方式研究本中心10年905例行LRFA术患者的临床资料、手术方式、术后情况和生存时间等,总结分析肝癌LRFA技术的应用特点、并发症原因和防治方法及预后。2、通过配对研究的方式研究本中心24个月内32例通过三维重建术前规划指导LRFA的病例资料(同第一部分),评价三维重建术前规划对肝癌LRFA技术的意义。3、通过实时定量PCR、构建载体下调表达、Transwell、Western Blotting等分子生物学方法,在肝癌组织标本和高转移性肝癌细胞株中研究miR-130a在肝癌组织中的表达及对肝癌迁移侵袭的影响。结果:第一部分:1.肝癌的LRFA治疗是肝癌综合治疗越来越重要的一部分,病例数量逐年增加。2006-2010年组患者在把LRFA作为肝癌的首次治疗手段的例数较少、肝功能Child-Pugh B或C级比例较高、肿瘤30mm比例较大(均P0.05)。相对于经皮RFA,更适合行LRFA的适应症包括:①肿瘤位于肝脏表面,或外生性生长;②肿瘤较大,需多次、多针消融;③或紧邻空腔脏器、膈肌(位于肝脏膈顶部)、胆囊、心脏、第一肝门重要管道结构。2.使用术后一个月增强影像学的消融区描述肿瘤是否完全灭活。89.72%(812例)患者参加了术后1个月的回访,总首次消融完全率87.31%。2006-2010年组和2011-2015年组两组患者首次消融完全率(81.41%,92.17%)差异有统计学意义(P0.001)。Logistic多因素回归分析显示:在单因素分析显示与LRFA首次消融完全率有关的10个因素中,仅有①是否危险部位(OR=3.225,P=0.000)、②肝硬化(OR=1.110,P=0.040)、③肝功能Child-Pugh评级(P=0.000)、④术肿瘤最大径(P=0.000)、⑤肿瘤数目(P=0.001)是首次消融完全率的独立危险因素。3.两组患者的病理活检比例、活检阳性率(53.62%,74.82%)都较低。2006-2010年组患者术后住院时间较长(P0.001)、术后ALT变化较明显(P=0.011)。4.并发症的发生率方面,Clavien-Dindo Ⅰ-Ⅱ级并发生的发生率两组无统计学差异,2011-2015年组患者III级、IV级并发症发生率较低(P=0.033,P=0.029)。由于LRFA在腹腔镜直视下操作,腹腔出血(18/905)、气胸(15/905)、胆漏(4/905)等并发症发生率不高。肿瘤的种植转移(4/905)应通过减少穿刺次数及增加保护措施等方法避免。5.576例患者参加了术后3个月以上的回访,回访时间3-60个月。本组患者中位无瘤生存时间(Median disease free survival, Median DFS)为23.0个月,12个月、24个月、36个月的总肿瘤复发率分别达38.24%、50.87%、52.44%。患者的总生存时间均较长,12个月、24个月、36个月的总生存率分别达93.00%、87.00%、62.03%。Cox回归分析显示:在单因素分析显示与LRFA术后DFS有关的10个因素中,仅有①是否危险部位(RR=2.130,P=0.012)、②是否为转移、复发性肝癌(RR=3.488,P=0.003)、③肝功能Child-Pugh评级(P=0.000)、④肿瘤最大径(P=0.000)、⑤肿瘤数目(P=0.001)、⑥术前存在梗阻性黄疸(RR=1.633,P=0.031)、⑦术前存在门静脉癌栓(RR=2.311,P=0.005)、⑧合并糖尿病(RR=1.168,P=0.028)均是研究对象行LRFA后DFS的独立危险因素。肝癌LRFA术后无瘤生存期、远期生存率正在逐步提高。第二部分:1、32例行三维重建术前规划、并按规划行腹腔镜超声引导下肝癌射频消融术(3D-LRFA)的患者,对应其诊断、肿瘤部位、肝硬化程度、乙肝背景,配对同期开展的未经术前三维重建规划的腹腔镜超声引导下肝癌射频消融术(LRFA)的患者64例。3D-RFA组与LRFA组相比,手术时间明显缩短(P=0.0023),术中出血量无统计学差异(P=0.1813),平均进针时间明显缩短(P=0.0214)。2.两组首次消融符合率(P=0.871)、术后Clavien-Dindo Ⅰ-Ⅱ级和Ⅲ-Ⅳ级并发症发生率(P=0.659,P=0.458)并无统计学差异。但3D-LRFA组术后住院时间较短(P=0.0160)、术后ALT变化程度较小(P=0.0477)、术后TNF-α水平较低(P=0.0273)。3.两组患者的无瘤生存期(DFS)差异有统计学意义(P=0.0442)。3D-LRFA组和LRFA组患者12个月无瘤生存率分别为77.636%和65.736%,LRFA组患者中位无瘤生存期为16个月,而3D-LRFA组大于24个月。4、通过三维重建术前规划构建了腹腔镜超声引导肝癌射频消融治疗的规范化路径,通过规范化路径行肝癌LRFA治疗能够缩短外科医生学习曲线。第三部分:1. miR-130a在肝癌组织中的表达要显著高于对应的癌旁组织(P=0,001),miR-130a在肝癌细胞系中的表达也明显高于正常肝细胞(P=0,000)。2. Transwell实验结果显示,与对照组细胞相比,通过miR-130a inhibitor降低miR-130a水平的高转移性肝癌细胞系(MHCC97-H、HCCLM3)的侵袭和转移的能力明显降低(P值分别为0.0004、0.0001、0.0002、0.0005)。3.Western Blotting显示下调miR-130a水平的MHCC97-H、HCCLM3两种肝癌细胞中MMP-9和MMP-2的表达水平均明显下降,Western Blotting条带灰度明显降低,有统计学意义(P值分别为0.003、0.004、0.000、0.006)。本研究证实miR-130a可以通过一定的信号通路和分子机制促进肝癌细胞EMT的过程。结论:1.由于LUS具有紧贴肝脏肿瘤表面扫描、分辨率较高的特点,以及腹腔镜下能够直视操作治疗过程、处理突发状况的优势,LRFA作为肝癌经皮超声引导消融的有益补充,能够降低术后并发症发生率,增加手术的安全性,体现了精准、微创的治疗理念及良好的临床应用价值。对于一些无法切除的小肝癌,肿瘤毗邻肝内较大管道系统或肝脏周围脏器,尤其合并肝硬化门脉高压症的患者,LRFA既是很好的手术治疗方案,也是肝移植等待期的桥接方案。但LRFA的广泛开展仍需要较高的腹腔镜肝脏外科技巧和腹腔镜超声技术。2.基于患者真实影像信息的肝脏重建模型是肝脏外科手术规划中有力的工具,其可在术前模拟患者肿瘤位置和重要管道结构、规划介入治疗方案,从而缩短肝癌LRFA术中进针时间、缩短手术时间、减少对患者肝脏功能的影响、减少平均住院日、明显延长无瘤生存时间,是对LRFA技术的重要补充。3. miR-130a通过一定的信号通路和分子机制促进了肝癌细胞EMT的过程,从而造成肝癌细胞的转移和侵袭增加。miR-130a的靶基因以及相应的信号通路仍值得进一步研究,miR-130a有可能成为肝癌分子治疗的靶向之一。


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