基于大样本的膀胱内翻性尿路上皮肿瘤的病理学分级及预后相关性研究

【摘要】：[目的]:分析内翻性UN肿瘤组织结构异型、瘤细胞形态异型及增殖活性与肿瘤浸润率及患者生存率之间的相关性,提出内翻性非浸润性UN的病理学分级诊断标准,并进行逆向验证;探讨8个抗体的免疫组化染色,3、7、17号染色体和9p21检查在内翻性UN分期、病理分级及预后判断中的意义和价值,分析肿瘤生长方式在膀胱UN分期、病理分级及生存率之间的差别及意义,从而使病理和临床医生在常规诊疗工作中有章可循,患者可得到及时、恰当的治疗。[材料和方法]:在中国人民解放军总医院医疗用“病理信息系统”中检索2010.01-2016.12期间诊治的所有的膀胱非特殊类型UN。按实验设计进行样本含量估计、随机化抽样及复阅切片,剔除不符合要求的病例,剩余病例进入本研究。分析7个形态学指标与肿瘤浸润率及患者生存率的相关性,包括外生性乳头、肿瘤性梁索/巢团的一致性、伞细胞、瘤细胞排列极向、核异型性、核分裂像层次及病理性核分裂像。采用并联及串联并行原则综合评价分析结果,提出内翻性非浸润性UN的病理学分级诊断标准。通过比较各级别肿瘤的生存率,并分析各指标与病理级别之间的相关性,进而逆向验证分级标准的可行性。分析CK20、Ki-67、p53、P16、CK5、CD44、CyclinD1 及GATA-3等8个免疫组化标记抗体,以及3、7、17号染色体及9p21位点FISH检查的结果与内翻性肿瘤浸润、病理分级以及患者生存率之间的相关性。分析内翻性及外生性两种生长方式的膀胱UN在性别、年龄、肿瘤病理类型分布以及浸润、生存率之间的差异性。[结果]:第一部分:7年间中国人民解放军总医院共诊治膀胱非特殊类型UN3610例,其中外生性者3240例,内翻性者327例,平坦型者43例。327例内翻性UN患者中,男性多于女性,为6.4:1,平均年龄54.60岁。入组的156例内翻性UN中,大部分行经尿道膀胱肿瘤电切术或红激光切除术,126例为非浸润性肿瘤,30例浸润癌中19例行根治性膀胱切除术。浸润和非浸润肿瘤之间,肿瘤性梁索/巢团不规则程度、瘤细胞的排列极向、核异型性、核分裂像层次及有无病理性核分裂像差异均具有显著性(P0.01);有无外生性乳头及伞细胞是否可见无显著性差异(P0.05)。156例中133例获得随访结果,截至随访之日,20.30%的病例出现复发和/或转移,无瘤生存时间为1-30个月;7.52%的病例死于膀胱肿瘤,生存时间为7-134个月。肿瘤性梁索/巢团不规则程度、伞细胞、瘤细胞的排列极向、核异型性、核分裂像层次及病理性核分裂像均与无瘤生存率和总生存率具有统计学相关性(p0.01),而性别、年龄、外生性乳头结构与生存率无关(P0.05)。依据上述结果提出非浸润性内翻性UN的分级诊断标准并对156例进行分级,LP 33例,I-PUNLMP50 例,I-NIPUC,LG36 例,I-NIPUC,HG 7例,I-IPUC30例。逆向分析结果显示不同病理级别的内翻性非浸润性UN 间的无瘤生存率和总生存率差异具有显著性(P0.01)。各临床及病理形态学指标与内翻性非浸润性UN病理级别之间,肿瘤性梁索/巢状结构不规则程度、排列极向、核异型性、核分裂像层次、病理性核分裂像、伞细胞及外生性乳头的检出率均具有统计学相关性(P0.01),而性别与年龄与病理级别不相关(P0.05),第二部分:免疫组化CK20、Ki-67、p53及P16在浸润癌组织内的阳性表达率高于非浸润性者,而CK5、CD44及CyclinD1则低于非浸润者,卡方检验示差异均具显著性(P0.01);GATA-3的表达率差异不具有显著性(P0.05)。CK20、p53、Ki-67、P16及CD44的表达与肿瘤的病理学分级具有统计学等级相关性,其中CK20、Ki-67、p53及P16呈正向相关,CD44则呈负向相关。CK20、CK5、CD44、Ki-67以及CyclinD1的表达率均与患者的无瘤生存率及总生存率有统计学相关性,CK20阳性、CK5、CD44、CyclinD1阴性及Ki-67增殖指数大于20%的病例易发生复发和/或转移及死亡(户0.01);p16弥漫性阳性表达与患者的总生存率呈正相关,而与无瘤生存率无统计学相关性。p53阳性表达与患者的无瘤生存率呈正相关,而与总生存率无统计学相关性。GATA-3的表达与生存率均无统计学相关性(P0.05)。第三部分对115例内翻性UN行3、7、17号染色体及9p21位点FISH检查,卡方检验结果显示浸润癌(68.00%)中阳性率高于非浸润性肿瘤(12.22%)。90例非浸润性UN中,11例阳性,I-NIPUC,HG组阳性率最高,为57.14%,IP组和I-PUNLMP组均较低,仅为5.26%。Spearman等级相关分析结果表明各级别内翻性非浸润性UN FISH检查结果具有等级相关性,等级越高,阳性率越高。以IP为对照,I-NIPUC,LG和I-NIPUC,HG FISH检查的敏感性分别为15.38%和57.14%,诊断指数分别为110.11%和151.87%。以IPUNLMP为对照组,INIPUC,HG FISH的敏感性为57.14%,诊断指数为144.44%。单因素生存分析结果显示检查结果与无瘤及总生存率关系密切,阳性病例复发和/或转移及死亡的风险更大。第四部分内翻性及外生性UN相比较,病理类型、性别及年龄分布差异均具有显著性,外生性UN中,NIPUC,LG以及IPUC较为多见,UP最少,仅占0.56%;而内翻性生长者中,IP、I-PUNLMP及I-NIPUC,LG构成比大且比较接近,分别为30.28%、32.11%及29.66%,I-IUPC则较少。两种生长方式的UN均多见于男性,男女构成比分别为6.4:1及3.4:1。外生性UN各级别间性别分布相差较大,IPUC的男女构成比最高。内翻性肿瘤(54.60岁)患者平均发病年龄低于外生性者(60.70岁),外生性UN患者年龄总体分布的差别具有显著性意义,NIPUC,HG与IUC患者的发病年龄偏高,分别为65.89岁及64.99岁;而内翻性UN各级别间性别和年龄的分布均无明显差别。两种不同生长方式的肿瘤相比较,无论是整体还是各平行病理级别之间,总生存率及无瘤生存率上差异均不具有显著性意义。[结论]:内翻性UN是膀胱少见的肿瘤类型,占9.06%。内翻性及外生性两种不同生长方式的UN之间,性别、年龄和病理类型分布上有明显不同:内翻性UN的男女构成比高于内翻性者;发病年龄低于外生性者;外生性肿瘤中以NIPUC,LG和IPUC多见,UP非常少见,而内翻性UN以IP、I-PUNLMP及I-NIPUC,LG三种类型为主且构成比接近,I-IPUC少见。病理诊断时肿瘤性梁索/巢团不规则性、瘤细胞排列紊乱程度、核异型性、核分裂像位置及病理性核分裂像可作为非浸润性肿瘤的病理分级参考指标;外生性乳头状结构可作为IP的剔除依据;伞细胞是否可见不能作为病理分级的参考依据。联合应用CK20、Ki-67、p53、p16及CD44免疫组化染色可辅助非浸润性肿瘤的病理分级;石蜡组织中3、7、17号染色体及9p21位点FISH检查不可单独作为内翻性非浸润性UN分级的分子遗传学参考指标。膀胱UN的生长方式与预后无关,但内翻性UN中浸润癌的构成比明显低于外生性UN。内翻性非浸润性UN的病理学级别、CK20、Ki-67、CK5、CD44、CyclinD1染色结果为肿瘤浸润和预后的影响因素,联合应用可对肿瘤的浸润和预后风险进行评估;p53阳性的病例浸润和复发/转移的风险提高;p16弥漫阳性的病例浸润和死亡的风险提高。石蜡切片中3、7、17号染色体及9p21位点FISH检查阳性的病例常对应高级别形态,易出现浸润、复发/转移及死亡。